Chronické zánětlivé onemocnění střev

19. 5. 2022 MVDr. Markéta Slaná Autor fotek: Jonáš Dušánek Zdroj: Avecell URL zdroje: www.mc-praha.cz

Chronické zánětlivé onemocnění střev (CIBD, chronic inflammatory bowel disease) je skupina gastrointestinálních poruch vyskytujících se u koní. Jsou charakterizovány infiltrací střevní stěny bílými krvinkami, což vede k narušení normální funkce gastrointestinálního traktu (GIT) a rekurentním zánětům sliznice.

CIBD zatím není definováno tak přesně jako obdobné onemocnění u lidí (IBD – idiopatické střevní záněty) a malých zvířat (psi, kočky) a chybí standardizace vedoucí ke stanovení diagnózy CIBD. Studií zabývajících se CIBD u koní je jen limitovaný počet.

Zánět může postihovat tenké (enteritis) a/nebo tlusté (kolitis) střevo koní. Proces může být fokální (postihující jen určitý úsek střeva), difuzní, nebo může docházet až k systémovému postižení (např. při multisystémové eozinofilní nemoci). Sliznice může být infiltrována eozinofily, lymfocyty, plazmocyty nebo má infiltrace granulomatózní charakter. Dle rozsahu a typu infiltrace jsou většinou rozlišovány tyto typy onemocnění: eozinofilní enteritis (EE), idiopatická fokální eozinofilní enteritis (IFEE), multisystémová eozinofilní epiteliotropní nemoc (MEED), lymfocyto-plazmocytární enteritis (LPE) a granulomatózni enteritis (GE). Nelze vyloučit, že LPE může být premalignitou vedoucí k alimentárnímu lymfosarkomu. V minulosti byla nejčastěji popisována granulomatózní forma (GE), v současnosti převládá výskyt LPE. GE je podobná paratuberkulóze dobytka (Johnova nemoc) způsobené mykobakteriemi (Mycobacterium paratuberculosis), jež ale u koní identifikována nebyla. Koně s CIBD mohou být vzácně infikováni Mycobacterium avium. U lidí se v souvislosti s rozvojem IBD také zvažuje možná role mykobakterií.

DSC-0170.JPG

Etiologie (příčina) onemocnění je nejasná, ale předpokládá se především abnormální reakce na neidentifikované antigeny. Imunitní systém GIT by měl být tolerantní k potravinovým antigenům a komenzálním mikroorganismům, ale také rychle a adekvátně odpovídat na patogenní mikroby. Dále může mít vliv dieta, mikrobiom, genetika, environmentální faktory, aj. Ačkoliv není role parazitů jako spouštěčů CIBD prokázána, je možná jejich přímá účast nebo mohou parazité vyvolat opožděnou hypersenzitivní reakci. U lidí a malých zvířat hraje roli též dieta, ale informace ohledně této asociace u koní jsou limitované. Existují zmínky, že koně s CIBD reagovali na bezlepkovou dietu. U lidí je identifikováno mnoho genů spojených s IBD, u mnoha plemen psů je také popsána genetická predispozice k této chorobě. U koní některé studie popisují familiární výskyt CIBD.

CIBD je nejčastěji popisováno u mladých koní, ale může postihnout zvířata jakéhokoliv stáří a plemene. Symptomy mohou být jen mírné nebo naopak může docházet až k těžké ztrátě hmotnosti nebo kolikám. Špatná kondice nastává i navzdory dobrému apetitu. Zánětlivý proces může vyvolat špatné trávení (maldigesci) nebo sníženou absorpci živin (malabsorpci). Dochází k různému stupni hubnutí, kvůli ztrátě proteinů se mohou objevovat edémy v důsledku hypoproteinémie. Narušené trávení v tenkém střevě vede k posunu většího množství sacharidů až do tlustého střeva, což se projevuje nadměrnou tvorbou plynu a dysbiózou. Průjem není tak častý, ale může se také projevit. Segmentální ztluštění sliznice při fokálních enteritidách může vést k akutním a těžkým obstrukcím. Rektálně můžeme v některých případech ztluštění střeva palpovat. V případě MEED dochází k eozinofilní infiltraci i dalších orgánů (kůže, játra, pankreas).

0K0X0402.JPG

Diagnóza CIBD je potvrzena provedením histopatologického vyšetření střeva a vyloučením dalších příčin obtíží. Vzorek střevní sliznice je získán nejčastěji endoskopicky z biopsie duodena nebo rekta. Nevýhodou je, že hodnocení změn je subjektivní a je obtížné odlišit normální a abnormální populaci buněk ve sliznici, jelikož zánětlivé buňky se vyskytují i ve vzorcích klinicky zdravých koní. Je třeba vyloučit zubní problémy, zhodnotit krmnou dávku, vyloučit především bakteriální a parazitární onemocnění, vředy, pozření cizího tělesa, enterolity, impakce a dislokace střev, abdominální abscesy, ale i onemocnění jater a ledvin. Veterinární lékař může pro vyloučení těchto příčin provést vyšetření krve, sonografické vyšetření, v případě nutnosti je indikována exploratorní laparotomie. Pro zhodnocení vstřebávání lze provést absorpční test s glukózou nebo d-xylózou.

Terapie CIBD je zaměřena především na omezení expozice alergenům (dietním, parazitárním, environmentálním) a podávání léků s imunosupresivním účinkem – pilířem terapie jsou kortikoidy. V případech malabsorbce mohou být na začátku léčby podávány parenterálně. V některých případech jsou indikována antibiotika (při podezření na mikrobiální dysbalanci). Přínos jiných léků není dostatečně průkazný. Ačkoliv role parazitů v etiopatogenezi je nejasná, doporučuje se před začátkem další léčby zvířata odčervit a antiparazitika podávat zvířatům častěji, protože expozice parazitům by mohla podněcovat další zánět. Důležitá jsou dietní opatření. Dieta by měla být vyvážená a snadno stravitelná, je doporučeno krmit v menších dávkách a častěji a krmná dávka by měla obsahovat vysoce kvalitní vlákninu. Pro doplnění energie lze přidat do krmení kukuřičný olej, aby došlo k redukci množství sacharidů v dietě. V případě deficience nutrientů způsobené malabsorpcí lze zvážit jejich doplnění. Role prebiotik a probiotik v léčbě CIBD je nejasná. Při podezření na nesnášenlivost lepku se doporučuje vyhýbat se pšenici a krmným směsím a preferovat pastvu a oves. V případě IFEE je s úspěchem popisována chirurgická resekce eventuálně s následnou léčbou kortikoidy.

Prognóza je u CIBD většinou špatná, ale v poslední době je pozorován větší úspěch pokusů o kontrolu onemocnění než v předchozích letech. Udává se, že 65 % koní přežije v průměru 3 roky od propuknutí nemoci. Některá zvířata vyžadují celoživotní léčbu kortikoidy. Eozinofilní enteritis/kolitis a IFEE reagují na léčbu lépe a prognóza je lepší než v případě LPE, GE nebo MEED.

0K0X0694.JPG

IBD je poměrně častým onemocněním postihujícím lidskou populaci a zahrnuje Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu. I v humánní medicíně je management nemoci často obtížný a z tohoto důvodu jsou hojně zkoumány alternativní léčebné strategie. Jednou z nových metod léčby je použití mezenchymálních kmenových buněk (MSC). Tato strategie je zdokumentována i v několika klinických studiích u psů a koček. MSC jsou multipotentní buňky schopné sebeobnovy a diferenciace do několika buněčných linií (osteoblasty, chondroblasty, adipocyty). Lze je poměrně jednoduše získat z mnoha tkání (nejčastěji se využívá kostní dřeň, tuk a tkáň pupečníku) a dále je kultivovat. Jejich výhodou je i nízká imunogenicita a bezpečná aplikace, nežádoucí účinky jsou popisované zřídka a většinou jen mírné. MSC sekretují velké množství bioaktivních látek, což je hlavním mechanismem jejich účinku. Mají schopnost imunomodulace, podporují regeneraci a hojení tkáně, neovaskularizaci, mají účinek trofický a protizánětlivý. Z těchto důvodů jsou nejvíce používány u nemocí muskuloskeletálního systému a u imunitně zprostředkovaných onemocnění, včetně IBD. 

Pérez-Merino et al. (2015) popisují použití MSC u 11 psů diagnostikovaných s IBD, jejichž organismus nereagoval na klasickou terapii. Psům byly jednorázově aplikovány dárcovské MSC izolované z tukové tkáně, ostatní terapie byla vysazena. U 9 zvířat byla pozorována remise onemocnění a zlepšení v měřených parametrech (folát, kobalamin, CRP, albumin), u zbylých dvou bylo pozorováno částečné zlepšení. Cristóbal et al. (2021) zkoumali efekt imunosupresivní léčby prednisonem po aplikaci MSC. Výsledky této studie ukazují, že buněčná terapie může výrazně a bezpečně zlepšit zdravotní stav psů s IBD jak s kontinuálně podávaným prednisonem, tak i bez něj. Dávka prednisonu může být po aplikaci kmenových buněk výrazně snížena či zcela vysazena. Efekt léčby kmenovými buňkami je dlouhodobě stabilní, jak potvrzují výsledky ročního sledování. 

Ačkoliv použití MSC v případě terapie CIBD u koní není v dostupných materiálech popisováno, mohlo by představovat zajímavou možnost terapie u refrakterních případů nebo u koní trpících závažnými nežádoucími reakcemi na klasickou terapii kortikoidy. 

DSC-0186.JPG

Zdroje:

  • FELIPPE, M. Julia B., ed. Equine Clinical Immunology. Ames, Iowa: John Wiley & Sons, Inc., 2016. ISBN 978-1-1185-5887-4.
  • Boshuizen B a kol. (2018): Inflammatory bowel disease (IBD) in horses: a retrospective study exploring the value of different diagnostic approaches. BMC Vet Res., 14, 21. doi: 10.1186/s12917-018-1343-1. 
  • Cristóbal JI a kol: (2021): Effects of allogeneic mesenchymal stem cell transplantation in dogs with inflammatory bowel disease treated with and without corticosteroids. Animals, 11, 2061. doi: 10.3390/ani11072061
  • Kalck KA (2009): Inflammatory bowel disease in horses. Vet Clin North Am Equine Pract. 25, 303-15. doi: 10.1016/j.cveq.2009.04.008. 
  • Pérez-Merino EM a kol. (2015): Safety and efficacy of allogenic adipose tissue-derived mesenchymal stem cells for treatment of dogs with inflammatory bowel disease: Clinical and laboratory outcomes. The Veterinary Journal, 206, 385–390. doi: 10.1016/j.tvjl.2015.08.003
  • Vitale V. (2021): Inflammatory bowel diseases in horses: What do we know?. Equine vet. Educ. doi: 10.1111/eve.13537
  • Medicínské centrum Praha získalo povolení pro výrobu veterinárního léčivého přípravku (autologní mezenchymální kmenové buňky) od Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL) v květnu 2015.

MVDr. Markéta Slaná je členkou týmu projektu Avecell. AVECELL® je veterinární projekt Medicínského centra Praha, v němž se tým odborníků zaměřuje na výzkum a využití nových metod léčby pomocí aplikace kmenových buněk ve veterinární medicíně.

Medicínské centrum Praha získalo povolení pro výrobu veterinárního léčivého přípravku (autologní mezenchymální kmenové buňky) od Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL) v květnu 2015.

Autor fotografií: Jonáš Dušánek
Podobné články

V posledních letech obrovsky vzrůstá zájem o možnost léčby některých závažných onemocnění nebo poranění pomocí kmenových buněk, neboť jejich…

Poranění hlubokých struktur oka koně je noční můrou chovatelů, protože se obvykle jedná o zranění, která zrak koně v různém rozsahu nenávratně…