Otřes mozku - co to přesně znamená, co se v hlavě při nárazu děje?

Otřes mozku je definován jako přechodná porucha mozkových funkcí, která vzniká následkem traumatu hlavy.  Klinické příznaky odezní bez následků.

Při úderu do hlavy nebo nárazu hlavy do jiného objektu dochází k relativnímu posunu mozkových hemisfér vůči strukturám mozkového kmene, natažení nervových vláken a ovlivnění buněčných pochodů bez porušení integrity celé nervové buňky. To vede ke krátkodobé poruše funkce neuronů. Zásadní roli hraje dysfunkce retikulární formace v oblasti mozkového kmene.

Klinicky se projeví ztrátou vědomí v trvání zlomku vteřiny až několik minut (podle různých definicí maximálně 5 až 30 minut), zmateností, amnézií retrográdní (před traumatem) i anterográdní (po traumatu), pocitem na zvracení, zvracením, bolestí hlavy, únavou.

Je nutné zdůraznit, že otřes mozku představuje nejlehčí stupeň poškození mozku. Krátce po traumatu se však nedá jen podle klinických příznaků říct, zda nedošlo i k dalšímu nitrolebnímu poškození - především traumatickému krvácení nebo strukturálnímu poškození mozku, tzv. kontuzi. Tyto stavy útlakem a otokem mozku mohou být přímo život ohrožujícími. Proto je nutné vyhledat lékařskou pomoc a zajistit observaci pacienta a dle stavu také provést CT vyšetření mozku.Platí zde poučka, že do hlavy není vidět.

Jak bezpečně poznám, že má jezdec otřes mozku? Existuje na to nějaký test, který i laikovi napoví?

Pokud po pádu pacient nějakou dobu nereaguje, je tedy v bezvědomí, jednoznačně prodělal otřes mozku. Stav poruchy vědomí může trvat jen několik vteřin. Dalším velmi dobrým vodítkem je, že pacient si nepamatuje na události předcházející pád ani na dění bezprostředně po pádu. Zmatenost, zvracení a bolest hlavy jsou často přidruženy. Domnívám se, že pro laika je nejjednodušším vodítkem, zda si pacient na pád pamatuje a zda je schopen úraz přesně popsat.

Mohu jezdci, který utrpěl zranění hlavy a je v bezvědomí, sundat přilbu?

Ne. Jedině pokud by byly ohroženy základní životní funkce a bez sundání přilby by nebylo možné zajistit průchodnost dýchacích cest. U jezdce v bezvědomí vždy musíme myslet na možnost poranění krční páteře a manipulovat s ním co nejméně, dokud nedorazí odborná pomoc.

Jezdec má otřes mozku, jsme jen dva uprostřed pustiny, kde není signál. Mohu ho opustit, abych dojela pro pomoc? Jak zraněného zajistit?

V případě, že došlo jen k lehkému otřesu mozku a není jiné závažnější poranění, tak pacient pravděpodobně bude schopen kratší chůze a bude bezpečnější najít pomoc společně. Pokud je pacient imobilizován z důvodu jiného poranění (např. zlomeniny končetin, podezření na poranění krční páteře), tak je potřeba ho nejdřív zajistit. Prohlédnout případná poranění, ošetřit výraznější krvácení. Pacient může být zmatený a ve značném stresu po úrazu i pro bolesti. Zásadní je opakovaně situaci vysvětlit a přesvědčit se, že pacient rozumí, co se kolem něj děje. Teprve po stabilizaci pacienta je možné ho opustit na co nejkratší dobu k přivolání pomoci.

Obvyklá rada po pádu z koně bývá – hned zpátky do sedla. Pokud jezdec spadl na hlavu, ale nebyl  v bezvědomí (nebo jen pár sekund) a není nijak zmatený, je nasednutí na koně a pokračování v jízdě riskantní?

Pokud byl v bezvědomí, tak v jízdě nemá pokračovat a je třeba vyhledat lékařskou pomoc - k mozkové komoci došlo. V případě, že jezdec nebyl v bezvědomí, je plně orientovaný, bez výraznějšího poranění a bez potíží charakteru bolestí hlavy, závratí, pocitu na zvracení, tak v jízdě může pokračovat. Pokud by se některé příznaky objevily, tak je lepší chvíli vyčkat a při jejich trvání nebo zhoršování vyhledat lékařskou pomoc.

Za jak dlouho se lze bez rizika vrátit ke sportovní aktivitě po otřesu mozku?

Bude záležet na tíži úrazu hlavy a následných potížích. Některé literární údaje doporučují návrat ke sportovní aktivitě po 2 týdnech po úrazu hlavy, pokud je pacient bez potíží, jinak po odeznění subjektivních potíží charakteru postkomočního syndromu, jak popsáno níže.

Mohu mít po prodělaném otřesu mozku nějaké následky?

Trvalé ne, to vyplývá z definice otřesu mozku, ale až 50 % pacientů po otřesu mozku trpí na tzv. postkomoční syndrom. Jedná se o soubor různorodých, nespecifických přínaků, nejčastěji přetrvávající bolesti hlavy, porucha paměti, potíže se soustředěním, podrážděnost, deprese, nespavost. Tyto příznaky se rozvinou několik hodin až dnů po úrazu mozku. Trvají dny až týdny, v některých případech až 3 měsíce. Příznaky pacienta výrazně omezují a jsou příčinou protahované pracovní neschopnosti.

Mohu jezdci věřit, když tvrdí, že mu nic není, nevypadá zmateně a po pádu na hlavu nebyl viditelně v bezvědomí?

Podle mého názoru ano.

Máte nějaký příklad z praxe týkající se otřesu mozku následkem pádu z koně nebo kopnutím?

Vyšetřoval jsem několik pacientů po pádu z koně s otřesem mozku, velmi často se k otřesu připojí i natažení svalů krční páteře a je vždy nutné se zaměřit i na možnost poranění krční páteře. Nyní si z mé osobní praxe nevybavuji poranění spojené s jezdeckým sportem, které bylo přímo život ohrožující a vyžadovalo akutní zákrok.

 

Otřes mozku v číslech

Pro představu, kopnutí koně může mít sílu nárazu až 10 000 Newtonů (1 000 kg). Samozřejmě, že na devastaci tkání má vliv nejen rychlost, plocha a vzdálenost a úhel, ale také, zda je kopyto okované či nikoliv. Studie1 prokázala, co se z praxe předpokládá - že kopnutí kopytem okutým železnou podkovou znamená 75% pravděpodobnost fraktury nakopnuté nohy, zatímco při kopnutí bosým kopytem je riziko minimální – v uvedené studii se ovšem zkoumaly situace, kdy kůň nakopne do oblasti dlouhých kostí jiného koně. (Z mé zkušenosti lidská kost (bérec) tolik nevydrží a dobře mířený kopanec špicí bosého kopyta dokáže způsobit otevřenou tříštivou zlomeninu i v pevné kožené botě.)

Přilba není módní peklo

Setkala jsem se s odmítáním přilby u dospělé ženy – „protože v ní vypadá blbě“. Po otřesu mozku (a fisura spodiny lebeční) si již přilbu pořídila. Přilbu by jezdec, byť jen rekreační, neměl brát jako módní peklo, ale jako dobrého kámoše do nepohody. Umí tři věci:

Chránit hlavu před rozseknutím ostrým nebo špičatým předmětem – přilby jsou testovány např. i předměty ve tvaru koňského kopyta.

Umožnit „hladké přistání“ - povrch a tvar dovoluje sklouznutí po zemi nebo jiném povrchu, což dává naší hlavě delší dráhu na zastavení.

Mírní sílu nárazu na lebku. Když ochranná vrstva přilby nárazem praská, dává to hlavě k dobru 0,003 vteřiny na tvrdém povrchu a 0,007-0,008 vteřiny na trávě. Přilby splňující standard jako např. ASTM udrží sílu působící na hlavu po 300 g, což je mezinárodně uznávaná hranice pro vážné poranění mozku. Tato hodnota odpovídá ekvivalentu nárazu hlavy na tvrdý, rovný povrch při rychlosti 22 km/h.

Jsou dvě kritické situace, proti kterým přilba neochrání a dokáže je jen zmírnit a zabránit nejhoršímu – proti následkům vícečetných pádů a jiných traumatických poranění mozku, kde působící síly byly už příliš velké (a časté).

Psycholog a docent v oboru neurochirurgie, neurologie a rehabilitace a fyzikálního lékařství, šéf oddělení klinické neuropsychologie na Univerzitě Kentucky, Dan Han, na výročním sympoziu o bezpečnosti v jezdectví v Lexingtonu 2018 prohlásil:

„Jízda na koni je náročnější než bojová umění a kickbox. Vyžaduje fyzické schopnosti a reakce, je to velmi komplikovaný sport – kůň a jezdec musí být v souladu. Vedle vrcholové úrovně jezdectví ostatní sporty blednou.“

Na dotaz, proč je u zranění hlavy tak vysoká variabilita, co se týče zotavení, Dan Han připomněl úspěšného britského jezdce Williama Fox-Pitta, který startoval v náročné disciplíně všestrannosti už 10 měsíců po vážném poranění hlavy. Mnohem obtížněji a déle se zotavoval irský olympionik Jonty Evans po 6 týdnech v komatu následkem poranění hlavy. Musel se znovu učit chodit a mluvit.

Výzkumy ukazují, že riziko poranění hlavy v jezdectví je mnohem vyšší než ve většině jiných sportů. Nejde jen o pády, k mnoha úrazům dochází při kontaktu s koňmi ze země, při ošetřování, vodění atd. Obecně je také u nás se vzrůstající oblibou koní i větší počet úrazů, např. v roce 2018 jen středočeská záchranná služba měla 306 výjezdů kvůli úrazům u koní. V roce 2014 muselo být v Praze operováno několik desítek osob, které utrpěly úraz u koní.

Úraz hlavy má jiné následky u dětí než u dospělých, protože jsou ve vývoji, a pokud dojde k otřesu mozku, může být tento vývoj narušen. Většina komocí  se upraví během 24 – 48 hodin, ale u dětí to může trvat dva týdny. Následky úrazu se však mohou projevovat celé týdny, měsíce i roky. Může se zhoršit paměť, dochází k poruchám pozornosti, přetrvávající bolesti hlavy.

Han uvedl, že každý rok dochází v USA k 1,7 milionu dokumentovaných úrazů hlavy, ale odhaduje se, že až 3 miliony případů není zaznamenaných, protože jezdci nenavštívili lékaře. Pokud bychom převedli úrazovost na naše poměry, pak 306 výjezdů záchranné služby Středočeského kraje k úrazům způsobeným koňmi může být jen část ze skutečného počtu zranění koněm. Zvláště při pádech na hlavu je však důležité, aby se nepodceňovaly. Rekreační jezdci často nepoužívají přilbu – a přitom právě rekreační jezdectví, kde není jezdec vázán pravidly jezdeckého sportu, je zdrojem statistik, jež činí tento sport nebezpečnějším, než ve skutečnosti je. 

1 https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/125608/1/03_Fuerst_SAT_2016.pdf