Nároky na koně neustále stoupají, jejich síly se často přeceňují, jejich problémy se někdy podceňují...

U závodních koní šlachy a vazy pracují na hranici funkčních limitů. Jejich poranění souvisí s akutním přetížením, úrazy i s průběžnými degenerativními změnami umocňovanými intenzivním cvičením. Poškozená šlachová tkáň špatně regeneruje a v procesu hojení je nahrazena zjizvenou tkání, která je mechanicky horší v důsledku snížené elasticity. To přispívá k neuspokojivé funkční obnově a vysokému riziku opětovného poranění. Statistiky úrazů u britských dostihových koní odhalily, že 46 % z nich bylo lokalizováno na šlachách a vazech, z nichž 90 % tvořily léze v povrchových digitálních flexorových šlachách (SDFT), zbytek se vztahoval k poraněním suspenzorních vazů (SL). 

Současná léčba poranění šlach a vazů u koní se zaměřuje na symptomy, ale neobnovuje normální anatomické a fyziologické funkce. Slibnou alternativu standardní léčby představuje oblast regenerativní medicíny, konkrétně aplikace mezenchymálních kmenových/stromálních buněk (MSC), která zlepšuje poúrazové biomechanické funkce šlachové tkáně a snižuje recidivy.

Výsledky několika experimentálních a klinických studií týkajících se koňovitých podpořily použití MSC v případě poranění SDFT a SL. Ukázaly, že MSC zlepšují tkáňovou architekturu, biomechanickou funkci a odolnost proti opětovnému poranění.

Fyziologie

Unikátnost šlach a vazů koňských končetin spočívá v jejich struktuře. Jsou tvořeny komplexními molekulami, tak zvanými kolagenními fibrily, které ve spojení s dalšími fibrily vytvářejí kolagenové vlákno. Vlákna s fibroblasty tvoří fascikl. Malé fascikly jsou svázány dohromady, a vytvářejí stále větší skupiny fascikulů, až vytvoří šlachu. Právě tento strukturovaný vnitřní organizační systém dává šlaše jedinečnou pevnost a funkci. Kromě molekul kolagenu šlachy obsahují také molekuly proteoglykanů. Mezi kolagenovými vlákny se nacházejí různé typy vazivových buněk a fibroblastů. Sedmdesát procent hmotnosti šlachy tvoří voda.  

Šlacha pokaždé nemívá přímý průběh vzhledem k tomu, že musí vést přes klouby a jejich kostnaté výčnělky. Je obvykle uzavřena ve šlachovém pouzdře. Šlachová pochva obsahuje synoviální tekutinu, která je téměř identická s tekutinou obsaženou v kloubech. To pomáhá zmírnit tření při klouzání šlachy přes klouby a výčnělky.  

Ve srovnání se svaly a kůží jsou šlachy i vazy méně prokrvené a metabolismus v nich probíhá pomaleji. Jsou proto označovány jako bradytrofická tkáň. Výhodou tohoto uspořádání je vyšší pevnost; naopak nevýhodou je to, že kvůli nízkému prokrvení se přetížené nebo poraněné vazy a šlachy hojí déle než jiné typy tkání. Stejně tak je pomalejší adaptace vazů i šlach na vyšší zátěž.

Vazy spojují dvě kosti v oblasti kloubu a slouží k jeho stabilizaci a koordinaci pohybu. Šlachy pak tvoří spojení mezi svalem a kostí. Při pohybu nebo udržování polohy šlachy přenášejí na kost svalovou sílu.

Poranění šlach a vazů

K poškození šlach a vazů dochází, když je tažná síla při pohybu tak velká, že se vlákna roztrhnou. Existují dva hlavní typy poranění šlach a vazů: vnější zranění (akutní úraz) a poranění z přetížení. Akutní úrazy jsou způsobeny náhlým traumatem, například pádem, zákrutem nebo úderem do těla. Poranění z přetížení má dvě hlavní příčiny: náhlé velké přetížení šlachy, nebo častěji chronická postupná degradace šlachy a mikrotraumata. Poškození z přetížení se obvykle tiše hromadí bez vnějších příznaků, až je příliš velké a šlacha náhle selže, což má za následek závažné poranění.

Ve většině případů se poškozená šlacha projeví lokálním otokem, bolestí, na dotek zvýšenou teplotou a často (ale ne vždy) se objeví kulhání. Poškození šlachové tkáně nemusí být vždy přímo viditelné, může mít i bezpříznakovou formu (subklinické poranění).

Hojení šlach a vazů

Poranění šlach a vazů mají za následek narušení jejich vnitřní organizace. Bezprostředně po zranění se v postižené oblasti zvyšuje přítok krve, dochází k otokům, a shromažďují se zde bílé krvinky. Krevní destičky uvolňují růstové faktory a prozánětlivé signály. Postižené místo je navenek zduřelé, horké a bolestivé. Jedná se o první, zánětlivou fázi hojení šlachy nebo vazu, určenou k odstranění odumřelých šlachových vláken a buněk, nicméně zánět se může vymknout kontrole a vést k ještě většímu poškození. Proto je v této fázi důležitý odpočinek a protizánětlivá léčba. Je známo, že počáteční rozsah zranění se může zvětšovat během prvních 1–2 týdnů vlivem mechanickému tahu v postižené oblasti. Problém je v tom, že i při pouhém stání jsou šlachy stále napínány, což přispívá ke zhoršování stavu. 

Zánětlivá fáze trvá jen několik dní a překrývá se s reparativní fází hojení, během které se vytváří nová tkáň. Tato tkáň má jiné složení než původní; jedním z největších rozdílů je typ kolagenu. Zatímco normální neporaněná šlacha vykazuje převahu kolagenu typu I, v nové tkáni převládá kolagen typu III, což odpovídá zjizvené šlachové tkáni, která je slabší než původní. Ke konci tohoto stadia dochází v organismu k útlumu aktivního procesu hojení a snižuje se přirozená aktivita kmenových buněk a dalších faktorů podporujících růst. V této fázi je často vhodné reaktivovat léčebnou reakci, a to například aplikací plazmy bohaté na krevní destičky, kmenových buněk a dalších vhodných regenerativních postupů.

Následuje fáze remodelace, která může trvat až 18 měsíců po zranění. Během ní se množství kolagenu typu I postupně zvyšuje, ale nikdy se nevrátí k původní koncentraci. Organismus je schopen zranění kompenzovat, ale zjizvená tkáň se už nikdy kvalitou nevyrovná původní šlachové tkáni. Je tužší (při zatížení se tolik nenatahuje) a je náchylnější k opětovnému poranění. Přechodové zóny mezi zdravou a zjizvenou tkání jsou další oblasti, které jsou náchylné k následnému poranění. 

Vývoj jizvící se tkáně je možné do určité míry ovlivnit pečlivou kontrolou množství a typu zátěže šlachy nebo vazu během fáze hojení. Proto je důležité dobře naplánovat rehabilitační program a vhodně kombinovat odpočinek s postupným navyšováním vhodného cvičení.

Potenciál kmenových buněk v léčbě poranění šlach a vazů

Probíhající klinické studie zkoumají léčbu muskuloskeletálních, imunitně zprostředkovaných a degenerativních onemocnění pomocí mezenchymálních kmenových buněk (MSC). MSC uplatňují svůj léčebný účinek pravděpodobně zejména prostřednictvím sekrece parakrinních faktorů, které tlumí imunitní reakce, podporují angiogenezi, snižují apoptózu a podporují diferenciaci lokálních progenitorových buněk. 

V posledních letech byly provedeny experimentální studie použití MSC v léčbě šlach a vazů. Carvalho et al. (2013) popsali použití MSC získaných z autologní tukové tkáně suspendovaných v koncentrátu krevních destiček k léčbě indukovaného zánětu šlach. Ve srovnání s kontrolní skupinou byla ve skupině léčené MSC pozorována redukce progrese léze, lepší organizace kolagenu a menší míra zánětu. 

Smith et al. (2013) prokázali příznivé účinky autologních MSC odvozených z kostní dřeně na hojení šlach u přirozeně se vyskytující tendinitidy SDFT u 12 koní. Uzdravené šlachy koní léčených MSC vykazovaly oproti kontrolní skupině menší tuhost a lepší histologickou organizaci a výrazně lepší normalizaci struktury. 

Při léčbě koní v terénu není pokaždé možné aplikovat autologní MSC, použití alogenních MSC představuje praktičtější alternativu. Van Loon et al. (2014) popsali úspěšné výsledky po léčbě alogenními MSC odvozenými z pupečníkové krve u poranění šlach a vazů 52 koní. U 77 % z nich (40 koní) se po 6 měsících výkonnost obnovila na úroveň dosahovanou před zraněním. Ricco et al. (2013) popsali použití alogenních MSC odvozených z tukové tkáně v kombinaci s plazmou bohatou na krevní destičky k léčbě SDFT tendinitidy u 19 koní. V této studii se 89,5 % koní vrátilo na předchozí soutěžní úroveň po 24 měsících. 

Studie, která by u dostihových koní s poraněním SDFT porovnávala výsledky skupiny po léčbě MSC s výsledky skupiny absolvující pouze kontrolovaný rehabilitační program (CERP), není k dispozici. Bylo však zjištěno, že intralezionální léčba MSC z kostní dřeně v kombinaci s CERP byla ve srovnání se samotným rehabilitačním programem spojena s trojnásobně vyšší pravděpodobností návratu koní k závodění.

Závěr

Poranění šlach u koní jsou frekventovaná a vzhledem k dlouhotrvající léčbě a vysoké četnosti relapsu způsobují problémy v chovu koní. Z přehledu literatury vyplývá, že ve srovnání s tradiční léčbou léčba koňských tendinopatií pomocí MSC přináší lepší hojení šlach a snížení četnosti opakovaných poranění

Zdroje:

• Salz, R. O., Elliott, C. R. B., Zuffa, T., Bennet, E. D., & Ahern, B. J. (2023): Treatment of racehorse superficial digital flexor tendonitis: A comparison of stem cell treatments to controlled exercise rehabilitation in 213 cases. Equine Veterinary Journal, 2023;1–9.
• Beerts, C., Suls, M., Broeckx, S. Y., Seys, B., Vandenberghe, A., Declercq, J., Duchateau, L., Vidal, M. A., & Spaas, J. H. (2017): Tenogenically Induced Allogeneic Peripheral Blood Mesenchymal Stem Cells in Allogeneic Platelet-Rich Plasma: 2-Year Follow-up after Tendon or Ligament Treatment in Horses. Frontiers in Veterinary Science, 4: 158.
• Platonova, S., Korovina, D., Viktorova, E., & Savchenkova, I. (2021): Equine Tendinopathy Therapy Using Mesenchymal Stem Cells. KnE Life Sciences. 533–541.
• Rainland Farm Equine Clinic: Tendons and Ligaments – Structure and Injury. https://rainlandfarm.com/tendons-and-ligaments-structure-and-injury/ 
• Carvalho AM, Badial PR, Alvarez LEC, Yamada AL, Borges AS, Deffune E, et al. (2013): Equine tendonitis therapy using mesenchymal stem cells and platelet concentrates: a randomized controlled trial. Stem Cell Res Ther 4:1–13. 
• Smith RK, Werling NJ, Dakin SG, Alam R, Goodship AE, Dudhia J. (2013): Beneficial effects of autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells in naturally occurring tendinopathy. PLoS One 8:e75697. 
• Van Loon VJ, Scheffer CJ, Genn HJ, Hoogendoorn AC, Greve JW. (2014): Clinical follow-up of horses treated with allogeneic equine mesenchymal stem cells derived from umbilical cord blood for different tendon ad ligament disorders. Vet Q 34:92–7. 
• Ricco S, Renzi S, Del Bue M, Conti V, Merli E, Ramoni R, et al. (2013): Allogeneic adipose tissue-derived mesenchymal stem cells in combination with platelet rich plasma are safe and effective in the therapy of superficial digital flexor tendonitis in the horse. Int J Immunopathol Pharmacol 26:61–8.

AVECELL® je veterinární projekt Medicínského centra Praha, v němž se tým odborníků zaměřuje na výzkum a využití nových metod léčby pomocí aplikace kmenových buněk ve veterinární medicíně. Medicínské centrum Praha získalo povolení pro výrobu veterinárního léčivého přípravku (autologní mezenchymální kmenové buňky) od Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL) v květnu 2015.