Když píšu my, mám na mysli mimo majitelky moji maličkost a MVDr. Jána Macha (vážil cestu až z Ostravy, za což mu patří velký dík) - bez odborníka bych tam byla málo platná a těžko bych dokázala tak odborný článek napsat. Díky až neuvěřitelné vstřícnosti personálu vám můžeme přinést podrobný popis všeho, co se na místě dělo.

„Ta správná" veterinární klinika (jde o fakultní kliniku veterinární univerzity) se nachází přímo v centru Mnichova, v těsném sousedství rozlehlého parku. Ten je protkán pískovými cestami, přímo určenými k pohybování koní, takže čtyřnozí rekonvalescenti se mají kam jít protáhnout. Kromě koňského oddělení, vedeného profesorem Gerhardsem, má i další části, hned vedle koní sídlí malá zvířata. K dispozici je pouze dvanáct boxů pro koně, původně jich bylo čtyřicet. Podle profesora Gerhardse je to ale přechodový stav, protože záměrem je přestěhovat kliniku mimo město a pak by se její kapacity měly opět rozšířit.

Stáj je vzdušná, světlá a vykachlíčkovaná, na první pohled je vidět, že jste v nemocnici. Tím spíše, že i studenti, kteří zde zřejmě byli na praxi a v době naší návštěvy se pohybovali kolem koní, měli bílé pláště. Koně jsou bohatě podestláni slámou. Na každém boxu je upevněna tabulka se jménem koně i majitele, diagnózou, váhou koně a termínem operace. Výběhy zde pochopitelně nenajdete, ale pro koně jsou k dispozici alespoň maličké venkovní paddocky. V době naší návštěvy jsme viděli deset koní, tři z nich byli hospitalizováni s očními problémy, jedno krásné strakaté hříbátko s vybočenýma nohama a u několika dalších jsme důvod pobytu nezjistili. Po zběžné prohlídce stáje jsme se již setkali s veterináři a soustředili se na Fergii a přípravu k operaci.

Co je vitrektomie

Sklivec (corpus vitreum) je velmi zjednodušeně řečeno náplň očního bulbu. Tvoří jej průhledná, rosolovitá hmota - díky němu máme oči kulaté.:-) Při měsíční slepotě je právě sklivec rezervoárem antigenů, tedy látek tělu cizích, např. povrchových struktur bakterií - nejčastěji leptospir. Na ty reaguje koňský imunitní systém vytvářením protilátek. Protilátky s antigeny tvoří imunokomplexy, které se posléze usazují na vnitřní výstelku očního bulbu ve formě fibrinu a dalších produktů zánětu. Oko je pak zanícené a bolestivé v důsledku postižení mnoha struktur (z toho je odvozen odborný název cykloiridochorioditis). Zornička takového oka se dostává do permanentní miózy (křeče) a záhy hrozí tvorba srůstů na duhovce.

Při vitrektomii se odstraní infikovaný obsah sklivce s produkty zánětu a nahradí se komorovým mokem (tekutinou, která za normálních okolností vyplňuje přední oční komoru, tj. prostor mezi čočkou a rohovkou). V této tekutině se již zánětlivý materiál (tvořený především zmíněnými antigeny, protilátkami a fibrinem) neusadí, proto není pravděpodobné, že by se záchvaty opakovaly. Proto je vitrektomie, neboli česky řečeno odstranění sklivce z oka, při léčbě měsíční slepoty tak účinná. Podle profesora Gerhardse není potřeba mít obavy, že by výměna obsahu sklivce nějak ovlivnila zrak, pro vidění není důležité, zda se ve sklivci nachází původní rosolovitý obsah (který se tvoří pouze v embryonálním období a během života se neregeneruje) nebo náhražka (komorový mok).

Operace netrvá dlouho, ale je potřeba ji provést v celkové anestézii. Do oka se zavede miniaturní nástroj, tzv. vitrektom. Je to trubička, která má na konci řezný otvor (cuter) a z boku odsávací otvor, kterým se podtlakem odsává sklivec. Uvnitř je nůž, který sklivec rozmělňuje a seškrabává ze sítnice. Zároveň druhá trubička do oka přivádí komorový mok. Vše musí probíhat současně a zejména při vyjímání vitrektomu a přiváděcí hadičky je nutné zabránit úniku komorového moku, aby nitrooční tlak zůstal nezměněn. Otvory se proto uzavírají dvěma suturami (stehy) na horním okraji očního bulbu.

Vždy, když se plánuje operace obou očí, tak se nejdřív dělá to méně poškozené. Prvním důvodem je, že po menším zásahu na méně poškozeném oku je rychlejší rekonvalescence, takže čas mezi oběma operacemi může být kratší. Druhým důvodem je, že více poškozené oko potřebuje delší přípravu před operací ve smyslu medikace i přímé premedikace před zákrokem. Operace nelze provést na obou očích v jeden den při jedné narkóze, protože při zákroku kůň leží na boku. Když kůň leží operovaným okem nahoru, je tlak v horní části očního bulbu na suturu (stehy) minimální. Kdežto když by se kůň za účelem operace druhého oka obrátil operovaným okem dolů, tlak na stehy (sešité otvory po zavedených nástrojích) by se mnohonásobně zvýšil a hrozila by komplikace prosakováním sklivce.

Rizika při vitrektomii (pomineme-li rizika spojená s pobytem na klinice a narkózou) jsou v zásadě dvě. To první je odchlípení sítnice - zejména v případech hodně infikovaného obsahu sklivce, kdy je potřeba usazeniny seškrábnout ze sítnice, může dojít k jejímu mechanickému odchlípnutí. Nejvíce predisponované místo je sítnice v okolí optického nervu, kde bývá často edém (otok), což byl i případ Fergie a zároveň důvod odložení operací o několik dní. Nestává se to ale často, statisticky jednomu z 250 koní. Druhým, také naštěstí vcelku vzácným rizikem, je infekce vnitřních struktur oka. V Mnichově se před letošním snížením kapacity provádělo kolem 230 vitrektomií ročně.

Z boxu na operační stůl

Když jsme dorazili za Fergií, nevypadala moc šťastně. Evidentně měla radost, že nás (tedy hlavně paničku) vidí. Bohužel z nás nevyrazila ani mls na přivítanou, protože samozřejmě stejně jako u lidí musí být zvíře před narkózou nalačno. Aby nemuselo stát na holé podlaze, řeší se to zde koženým náhubkem, přes který nemůže přijímat potravu ani vodu. Chvíli po nás dorazili i lékaři a začaly přípravy k operaci. Nejprve zběžná kontrola zdravotního stavu (poslech plic, kontrola tepu atd.) a obou očí. Lékaři byli nesmírně vstřícní, všechny své úkony komentovali a nechali i dr. Macha oči vyšetřit ophtalmoskopem. On totiž Fergii ten den viděl poprvé. To potěšilo hlavně majitelku Lenku, protože když jí sdělil, že oči vypadají dobře a že klisna stále dobře vidí na obě, štěstím prý skoro proskočila stropem. :-)

Po premedikaci začala být klisna značně „gumová", ovšem na operační sál musela ještě dokráčet, resp. být dostrkána po svých. A tam jsme se nestačili divit. Postavili ji bokem k jakési zelené desce, na nohy dostala „pouta" vzájemně propojená „řetězy", z čehož majitelce, pokoušející se vše zachytit na kameru, na moment evidentně ztuhla krev v žilách, a po chvíli ještě kolem těla popruhy. Pak následovala uspávací kapačka. Když začala zabírat, zřízenci Fergii opřeli bokem o zelenou desku, která se za podpory jeřábu zvedajícího klisnu za popruhy pod břichem začala sklápět a s údivem jsem zjistila, že je to operační stůl. Dr. Mach se mým údivem upřímně bavil, na rozdíl ode mě už pár operací na klinice viděl. Jen okomentoval, že mu stůl připadá velmi tvrdý a že by to mohl být problém. Vzápětí byla ale Fergie řetězy přivázanými k nohám zvednuta do výšky a pod ni byla vsunuta nafukovací matrace, takže již ležela na měkkém. Nám mezitím byly přiděleny operační pláště, pokrývky hlavy a roušky.

Zatímco bylo Fergiino oko připravováno pro operaci (zafixováno rozvěračem a premedikováno), profesor nás seznámil s tím, jak bude operace probíhat. Servis to byl neuvěřitelný, měl na ophtalmoskopu kamerku, která snímala, co vidí a přenášela to na dva monitory. S fotoaparátem mi doporučil postavit se nad něj a fotit mu přes rameno, což mě jako správného fotomaniaka uchvátilo. Z bezprostřední blízkosti jsme pak mohli sledovat a zaznamenávat, jak je do oka laserem vypálen malý otvor a do něj zavedena hadička, kterou bude napouštěn komorový mok. Trochu mě překvapilo, že první, co operatéři dělali, bylo šití - čekala bych, že se šije nakonec. To mi později osvětlil dr. Mach - je velmi důležité, aby po vyjmutí hadičky neunikl žádný komorový mok a nedošlo ke snížení nitroočního tlaku, proto se uzavírací steh pro otvor po hadičce zakládá předem a po vytáhnutí hadičky se jen bleskově utáhne. I profesor Gerhards poznamenal, že právě vyjmutí zavedené přiváděcí hadičky a vitrektomu považuje za nejkritičtější fázi operace.

Ale abych nepředbíhala, po zavedení hadičky byl vedle (představíme-li si oko jako ciferník hodin, pak v pozici 11 a 1) stejným způsobem vypálen pomocí laseru druhý otvor pro zasunutí vitrektomu. Opět byl nejprve připraven uzavírací steh. Pak profesor začal odřezávat a odsávat sklivec. Mezitím se přiváděcí hadičkou do sklivce doplňoval komorový mok. Nejvíce usazenin ve sklivci se nachází na okrajích, odkud je největší potíž je odstranit a přitom nepoškodit sítnici. Pokud by ale zůstaly, mohly by způsobit další záchvaty ERU. Toto riziko se minimalizuje také aplikací gentamicinu (antibiotikum) do sklivce.

Po výměně sklivce byl nejprve vytažen vitrektom a dírka po něm uzavřena stehem, vzápětí se tentýž postup opakoval s přiváděcí hadičkou. Po operaci jsme měli možnost si prohlédnout vzorek odsátého sklivce, v němž byly patrné malé chuchvalce - zánětlivý materiál. Ve Fergiině pravém oku ho bylo vcelku málo, i dle přítomných lékařů vypadal vcelku dobře. Později jsme se dozvěděli, že testy prokázaly přítomnost bakterií leptospir.

Celá operace trvala jen asi 20 minut a proběhla naštěstí bez komplikací. Operatéři se celou dobu tvářili klidně, já jsem si ovšem připadala, jako bych právě sledovala napínavou a velmi zajímavou detektivku a na konci jsem si zhluboka oddychla. Neumím si ani představit, jak se v tuto chvíli cítila Lenka, lehko jí asi nebylo. Obě jsme věděly, že operace není bez rizika, že se kůň může z narkózy neprobudit nebo si při vstávání třeba zlomit nohu. Jsou to sice řídké případy, ale stávají se.

Po dokončení byla spící Fergie přesunuta na vozík s matrací a odvezena do speciálního gumou vypolstrovaného boxu. Tam jí byla na hlavu nasazena maska proti možnému poranění při pokusech o vstávání. My jsme se zatím odebrali do místnůstky vedle, kde jsme mohli na monitoru sledovat Fergiino probouzení a pokusy vstát. Zatímco my jsme spíše diskutovali, Lenka téměř nespustila z monitoru oči a každý pohyb Fergie napjatě střežila. V souvislosti s probouzením musím zmínit ještě věc, která zaujala dr. Macha. Operace Fergie probíhala pod inhalační narkózou, ze které se koně rychle probouzejí a snaží se velmi brzy postavit. To s sebou ovšem nese zvýšené riziko zranění. Aby k tomu nedošlo, byl Fergii po operaci aplikován xylazin, což je látka, která zpomaluje probouzení. Jedná se o mírné sedativum s analgetickým a hypnotickým účinkem.

Možná i díky xylazinu se Fergie postavila klidně a bez problémů a nám spadl velký kámen ze srdce. Když jsme ji opouštěli, tvářila se již vcelku ve své kůži. O pět dnů později podobně bezproblémově proběhla i operace druhého, horšího oka, při níž se zároveň odstranily sarkoidy. Za devět dnů po druhé operaci byla Fergie propuštěna domů. Pooperační péče nebyla bez komplikací (to by jinak nebyla Fergie), ale o tom až za čas. Až se ukáže, zda byla operace úspěšná.

Ráda bych poděkovala za nevšední zážitek a za to, že tento článek mohl být napsán, neuvěřitelně vstřícným pracovníkům mnichovské kliniky, jmenovitě dr. Czupalla a prof. Gerhardsovi, majitelce Fergie Lence Císařové a MVDr. Jánu Machovi.