Kulhající kůň: klinické vyšetření a zobrazovací techniky

12. 2. 2014 The Horse

Diagnostika kulhání. Jasný proces s pevně danými postupy. Pokud se provede pořádně, musí najít příčinu kulhání koně. Nebo ne? Co je pravdy na tom, že diagnostika kulhání může být velmi náročnou a zdlouhavou detektivní prací? Možná ze článku aspoň trochu pochopíte, že najít příčinu kulhání koně není vždy úplně jednoduché ani pro ty největší odborníky.

Autor původního textu: Nancy S. Loving, DVM

Sportovní koně bývají nezřídka zraněni a bolest dávají najevo mnoha způsoby, od změny svého chování až po zřetelné kulhání. Především pak problémy, které se projevují slabým kulháním, jsou pro odborníky velkou výzvou, je problém je identifikovat i léčit. Naštěstí mají koňští veterináři různé metody, které jim pomáhají posuzovat kulhání, zjišťovat jeho strukturální příčiny a stanovovat prognózu.

Každým rokem si vybírají organizátoři konference Americké asociace koňských praktických veterinářů (American Association of Equine Practitioners, AAEP) renomovaného veterinárního praktika, který bude přednášet na téma své odbornosti. Sue Dyson, MA, MB, PhD, DEO, FRCVS z Animal Health Trust ve Velké Británii, která zasvětila svůj profesní život diagnostice kulhání koní, přednášela na loňské výroční konferenci v Nashvillu. Svoji přednášku uvedla citací Sofokla: „Dívej se a najdeš. Co není vidět, zůstane ukryto." Tato obecná životní pravda výborně charakterizuje celý proces takzvané diagnostiky kulhání koní.

Klinické vyšetření

Při vyšetřování dr. Dyson ráda hodnotí závažnost kulhání koně podle jiné stupnice, než je pětistupňový systém zavedený AAEP. Jedná se o škálu v rozmezí 0-8, přičemž hodnotí koně v každém chodu, na různých površích a na ruce i pod sedlem. Doporučuje doprovodit numerické vyjádření stupně závažnosti kulhání slovním popisem.

Pohyb koně posuzuje zepředu, zezadu a z boku. Poté poslouchá údery jeho kopyt a hledá nepravidelnosti nohosledu, a to raději během lonžování koně než při jeho předvádění v klusu na ruce. „Na lonži je snadnější posoudit, jak kůň nese své tělo ve snaze přizpůsobit se bolesti," řekla Dyson. „Je zde také možné porovnat rovnováhu koně na levou a pravou ruku, držení hlavy a krku a jejich pohyb, kroky vnitřní zadní nohy a pružení hřbetu. Můžeme se podívat na kvalitu cvalu, zda kůň otálí s nacváláním, na pohyby hlavy a zádě a/nebo přítomnost, nepřítomnost a symetrii tahání špiček kopyt po zemi."

klinické vyšetřeníNa přednášce připomněla i význam sledování přechodu ze cvalu do klusu: „Změna držení těla a rovnováhy během přechodů nám řekne hodně." Doporučila také, aby byl kůň raději předváděn na povrchu s jemným štěrkem než na asfaltu, protože štěrk má určitou trakci a kůň nebude mít strach, že uklouzne. Bude se pohybovat uvolněněji.

„Ve většině případů se kulhání z kopyta zhoršuje na kruhu, ve srovnání s pohybem na rovné linii," poznamenala a dodala, že asi ve 20 % se kulhání zhorší, když je postižené kopyto na vnější straně kruhu.

Upozornila, že bývá obtížnější posoudit závažnost v případě bilaterálního kulhání (kulhající na obě přední nebo zadní končetiny). Pokud si na koně sedne jezdec, často se nepravidelnost pohybu zvýrazní - ve skutečnosti je ježdění pod jezdcem jedinou možností, jak v některých případech kulhání zviditelnit. Proto to může být velmi cenná diagnostická pomůcka. Dyson přitom ráda porovnává pohyb koně ve chvíli, kdy jezdec vysedá v lehkém klusu na správnou a na nesprávnou diagonálu, stejně tak ve chvílích, kdy je kůň ježděn na přilnutí a poté naopak na zahozených otěžích. „Je však třeba si uvědomit, že dobrý jezdec může kulhání zamaskovat a špatný naopak vyvolat."

Když veterináři posuzují kvalitu chodů vyšetřovaného koně, jeho rytmus a pružení skrze hřbet, doporučuje Dyson, aby si také zaznamenali stálost nesení hlavy a jakékoli nadměrné vyklenutí a „zarolování" koně. Jsou patrné nějaké odchylky při pohybu na levou a pravou ruku? Pokud kůň strká hlavu za kolmici, pravděpodobně dává najevo své nepohodlí.

Zatímco většina veterinářů se při své diagnostice zaměřuje na posouzení kulhání v klusu, Dyson považuje za užitečný také cval. Cvalový pohyb podle ní klade odlišné biomechanické požadavky na zatěžování končetin. Na přednášce pak doporučovala, aby vyšetřující hledal u koně jakoukoli známku odporu (vyhazování, vykopávání, švihání ocasem), ztrátu třídobého rytmu nebo problémy se správným cvalovým nohosledem. „Pokud kůň není schopen prošlápnout zadní spěnky (ve cvalu během fáze podpěru), je to třeba brát jako důležitý ukazatel problémů s pohybovou soustavou," dodala.

Také stranová práce může odhalit problémy s bolavou končetinou. Nejvíce informací pak lze získat, pokud v sedle sedí zkušený jezdec, který po koni chce korektní práci na dvou stopách. Takový jezdec je také schopen říct, co cítí pod sedlem, což může velmi pomoct především při posuzování kulhání mírného stupně závažnosti. „To, co jezdec cítí, se může lišit od toho, co my vidíme," dodala Dyson.

Mnohdy může pomoct vyšetřit koně opakovaně, kdy byl po zátěži ponechán aspoň na hodinu v klidu. Případné zranění, které si kůň při práci rozhýbal, může tak opět „zatuhnout" a projeví se výrazněji, jakmile kůň začne opět pracovat.

„Jedním z ukazatelů kulhání jsou i změny chování," uvedla Dyson. Kůň, který se leká, uhýbá, otáčí hlavu, otevírá hubu, má tuhý krk, brání se ohýbání, spěchá, utíká nebo odmítá jít dopředu, projevuje napětí. Vyhazování nebo stavění se na zadní je snahou koně říct, že není v pohodě.
Je dobré, když veterinář pozoruje koně, který předvádí své specifické pohyby - například parkurový kůň skáče nebo drezurní kůň provádí cviky na své úrovni.

Dalším ukazatelem, který je podle Dyson velmi užitečný při diagnostice kulhání, je sklouzávání sedla. Přestože to může být následek toho, že sedlo koni nesedí dobře nebo je křivý jezdec, často to poukazuje na asymetrii hřbetu koně a/nebo na kulhání na zadní končetinu. Ve své poslední studii na 128 koních Dyson zjistila, že z koní se sklouzávajícím sedlem byla 4 % postižena kulháním na přední nohu, zatímco 54 % na jednu nebo obě zadní nohy. U 86 % kulhajících koní mělo sedlo tendenci sklouzávat na stranu nemocné končetiny. „Kulhání na zadní nohu je nejčastější příčinou sklouzávání sedla a nemusí to být nutně vždy výsledek chyby jezdce," vyvodila Dyson. „Diagnostická analgezie (umrtvení nervů) nemocné zadní končetiny odstranila sklouzávání sedla až v 97 % případů."

Diagnostická analgezie

Znecitlivění nervů je užitečná diagnostická metoda, která pomáhá najít místo nepohodlí. Dyson upozornila, že nejlepší výsledky lze získat pouze při systematickém provedení tohoto vyšetření - veterinář má znecitlivět každou oblast kulhající končetiny skutečně metodicky, přičemž začne od země a postupuje směrem nahoru. Přestože je diagnostická analgezie pro diagnostiku kulhání důležitá, má podle Dyson „své limity". Například některou bolest je vůbec těžké odstranit. A, jak dodává: „Může existovat více než jeden zdroj bolesti způsobující kulhání. Pokud se kulhání po diagnostické anestezii zlepší o méně než 70 %, znamená to, že bolest má ještě jiný zdroj."

Za léta své praxe Dyson zjistila, že výsledky diagnostické analgezie mohou být matoucí. To, co vidí po provedení svodného znecitlivění, závisí na mnoha faktorech: Jak přesná byla injekce? Kolik anestetika kůň dostal? Do jaké míry anestetikum difundovalo směrem nahoru?

Dyson na své přednášce také informovala o studii, které přinesla překvapující výsledky lišící se od očekávaných závěrů: 5 % koní s primární bolestivostí v kopytě muselo podstoupit svodné znecitlivění aplikované nad spěnkový kloub, aby se jejich kulhání zmírnilo. Obvykle se však kulhání z kopyta diagnostikuje už svodným znecitlivěním v oblasti pod spěnkovým kloubem. Dyson to vysvětlila tím, že výsledek svodného znecitlivění pravděpodobně nezávisí na tom, zda se aplikuje anestetikum do zatížené nebo zvednuté končetiny, nebo zda kůň několik minut po injekci chodí či stojí. Neúmyslná aplikace injekce do nesprávné struktury však může ovlivnit, zda dojde ke zlepšení kulhání, nebo přinejmenším může způsobit, že znecitlivění dané oblasti nastoupí později, popřípadě se nechtěně znecitliví jiné struktury. Dyson proto upozornila, aby veterináři posuzovali výsledky svodného znecitlivění opatrně a porovnávali je s ostatními nálezy.

Vyšetření pomoci MRI

Pokud je třeba posoudit různé struktury z měkkých tkání, velmi pomohou moderní zobrazovací techniky jako například MRI (magnetická rezonance). Dyson pracuje s MRI od té doby, co se začala využívat ve veterinární medicíně, takže má s touto metodou letité zkušenosti při diagnostice různých typů zranění.

Poškození kolaterálních vazů

magnetická rezonanceNa přednášce zmínila potíže s diagnostikou poškození kolaterálních vazů (KV) korunkového kloubu. Tyto vazy jsou ohrožené v situacích, kdy kůň nedošlapuje na kopyto rovnoměrně, především pokud jsou čtvrtě kopyta různě vysoké - což je v případě rotace kopytní kosti do strany nebo při jejím posunutí vzhledem ke korunkové kosti; tyto stavy příliš namáhají tyto vazy a/nebo kopytní kloub. Svodné znecitlivění zde nemusí pomoci a vyšetření ultrazvukem poskytne jen omezený pohled na jednotlivé struktury v této oblasti končetiny koně; 27 % výsledků ultrazvukového vyšetření zranění KV neodhalilo. Navíc je větší problém získat uspokojivé výsledky ve chvíli, kdy je kopytní pouzdro delší.

Dyson zjistila, že při srovnávání výsledků MRI a histopatologie (vyšetření vzorků kolaterálních vazů pod mikroskopem) z usmrcených koní právě magnetická rezonance dobře ukazovala skutečné poškození těchto struktur, čili je to výborná metoda, jak zranění kolaterální vazů prokázat. Navíc MRI ukázala, že chronické poškození KV má degenerativní charakter.

Když veterinář vyřkne definitivní diagnózu, měl by také majiteli nastínit prognózu a plán léčby. „U sportovních koní má poškození kolaterálních vazů lepší vyhlídky na zhojení než u koní rekreačních, možná proto, že se díky pravidelnému tréninku a závodění toto zranění dříve zjistí," uvedla Dyson.

Kostnatění kopytních chrupavek

Dalším zdravotním problémem, který praktičtí veterináři přehlíželi, je kostnatění kopytních chrupavek. Dyson na toto téma poznamenala, že toto onemocnění se často spojuje právě s poškozením kolaterálních vazů. „Výrazně zkostnatělá chrupavka zvyšuje riziko poranění kolaterálních vazů a jejich úponu na kopytní kost, ta je zároveň náchylnější na zlomení."

Poškození šlachy hlubokého ohýbače prstu

Šlacha hlubokého ohýbače prstu se táhne po zadní straně spěnky směrem dolů, aby se upnula na spodní plochu kopytní kosti; její anatomické uspořádání slouží ke stabilizaci kopytního kloubu. Podle Dyson je MRI užitečná metoda pro vyhodnocení této šlachy; v téměř 83 % případů koní s kulháním vycházejícím z kopyta identifikovala právě díky této zobrazovací technice poškození šlachy hlubokého ohýbače prstu v okolí střelkové kosti.

Na přednášce Dyson poznamenala, že vrcholoví parkuroví koně jsou zvláště ohroženi poškozením této šlachy v kopytě, která je namáhaná o to více, čím vyšší jsou překonávané překážky. Mnohem ohroženější jsou proto koně ve věku 10 až 15 let ve srovnání s koňmi mladšími 6 let. Dyson předpokládá, že je to možná následek nahromadění zátěže nebo degenerace dolní části šlachy související s věkem. Postižený kůň výrazněji kulhá v obratech a na kruhu nebo při ježdění na tvrdém povrchu, kulhání se zlepšuje klidem. Koně s poškozenou šlachou hlubokého ohýbače prstu často stojí s postiženou končetinou předkročenou, podobně jako koně s podotrochlózou.

Dyson také poznamenala, že neexistuje zřejmá souvislost mezi stavbou kopyta, včetně úhlu kopytní kosti, a poškozením šlachy hlubokého ohýbače prstu. Řekla, že „z koní postižených poškozením této šlachy má asi 15 % nízké patky a/nebo prolomenou osu prstu dozadu". Veterináři nemusí tento problém zahlédnout na ultrazvuku, ale zřetelně ho uvidí na MRI.

Citovala také jednu studii, v níž se 32 % koní s postiženou šlachou hlubokého ohýbače prstu vrátilo do plné sportovní zátěže po 6-12 měsících klidu ve stáji a kontrolovaném provádění. Toto zranění je často v době, kdy se identifikuje, už chronické a bohužel právě délka trvání tohoto poškození ovlivní vyhlídky na jeho vyléčení.

Problémy se střelkovou kostí

Podotrochlóza je pro veterináře velkou výzvou; z hlediska diagnostiky i léčby. Do jisté míry je to pro velkou provázanost měkkých tkání okolo střelkové kosti a kopytního kloubu.

„Normální rentgenologický vzhled podotrochleární oblasti neznamená, že zde nejsou žádné významné patologické změny (poškození nebo nemoci)," upozorňuje Dyson. Informovala posluchače přednášky také o „nové formě podotrochlózy: jedná se o abnormality, které se omezují na dřeňový tuk a drobné trámce uvnitř střelkové kosti". Tento typ poškození neuvidíme rentgenem a lze ho zachytit pouze prostřednictvím MRI.
MRI může odhalit i další patologické změny na strukturách podotrochleárního aparátu. Jak uvádí Dyson, „úlomky z dolního okraje střelkové kosti se v současné době považují za zřejmou příčinu kulhání". Téměř v polovině rentgenových snímků je veterináři nezahlédnou a lze je identifikovat pouze pomocí MRI. Kromě toho je náchylný na zranění i nepárový střelkový vaz; úlomky dolního okraje střelkové kosti lze najít v tomto vazu a ten může být v jejich okolí potrhán (v místě, kde je od střelkové kosti odtržen a s sebou si „vzal" i úlomky kosti). Tento vaz je hustě protkán nervy a má v sobě hodně citlivých nervových zakončení, takže jeho poškození bude koně pravděpodobně bolet.

Závěrem

Na konci své přednášky Dyson poznamenala, že za ty roky používání MRI jsme se už hodně naučili. Některé nálezy mohou být logické, ale my můžeme nyní jejich výskyt potvrdit přesnou diagnostikou: „Existuje nekonečné množství struktur, které mohou být poškozené mnoha různými způsoby."

Veterináři se ještě stále musí učit, jak se různá zranění vyvíjejí a co způsobuje bolest. Například není nezvyklé prokázat u koně kulhajícího pouze na jednu končetinu stejné změny na obou končetinách. Pak vyvstává otázka: „Proč ten kůň nekulhá na obě nohy?" Člověk by čekal, že pokud má kůň postižené obě nohy, bude na obě kulhat. Ale ne vždy tomu tak je.

Veterináři se musí naučit, které chronické změny jsou významné a které ne. Možná pro ně bude trochu matoucí, když budou dávat nálezy MRI do souvislosti s aktivními a bolestivými zraněními.

A také - ne všichni koně potřebují být vyšetřeni pomoci MRI! Schopnosti veterinářů diagnostikovat problémy koní dalece převyšují jejich schopnost tyto problémy úspěšně léčit.

Dyson ukončila svoji přednášku citátem laureáta Nobelovy ceny fyziologa Alberta Szent-Gyorgiho: „Objevování spočívá v tom, že se člověk dívá na stejnou věc jako ostatní a myslí si něco jiného." Právě přístup k diagnostice kulhání s tak zvídavou a kreativní myslí je to, co v této oblasti přinese pokroky.

Podobné články
Metro

Domácí mazlíčci se podobně jako lidé potýkají s chronickými onemocněními, která významně snižují kvalitu jejich života. Díky vědeckému pokroku se…

Chronické zánětlivé onemocnění střev (CIBD, chronic inflammatory bowel disease) je skupina gastrointestinálních poruch vyskytujících se u koní. Jsou…