Autor původního textu: Stacey Oke, MSc, DVM

Malé, ale „šikovné". Čipy v kloubech mohou skutečně bolet

Čipy nebo také kostní čipy jsou ve skutečnosti osteochondrální fragmenty - úlomky kosti obalené chrupavkou („osteo" označuje kostní část a „chondrální" zase chrupavku), které se odněkud odštíply, často například od kloubu.

„Osteochondrální čipy se často objevují u sportovních koní, obzvlášť u dostihových," říká Robert J. Hunt, chirurg z koňské kliniky v Lexingtonu v Kentucky. „Při správném managementu nemusejí čipy, na rozdíl od jiných typů zlomenin, ohrožovat život ani kariéru koně."

Kost se může odštípnout mnoha různými způsoby a z mnoha různých důvodů, a pro veterináře je někdy velmi obtížné najít tato nepatrná poškození mezi kostními hrboly, eminencemi (vystupujícími částmi kostí) a kůstkami, z nich se skládá kostra koně. V tomto článku probereme, proč tyto malé úlomky dokážou způsobit velkou bolest, a samozřejmě také jak problémy s nimi řešit.

Proč vznikají čipy?

Koňské kosti se někdy mohou zdát jako z oceli, ale i ocel má svou „achillovu patu", jak už jsme se přesvědčili na případu Titaniku. Hunt vysvětluje, že existují tři způsoby, jak se kost může zlomit nebo odštípnout. V prvním scénáři struktura kosti selže kvůli tomu, že je v danou chvíli zatížena víc než snese. To se může přihodit v důsledku akutního traumatu, například při kopnutí, úderu tvrdého předmětu, pádu nebo jiných nehodách.

Dále k zlomeninám dochází, když je kost oslabená v důsledku infekce, nádorů, osteoporózy (řídnutí kostí) nebo jiných nemocí, což jí znemožní zvládat normální zátěž. V takovém případě se jedná o takzvané patologické zlomeniny.

V neposlední řadě, nakumulování mikroskopických poškození a nerovnováha mezi remodelací a resorpcí kostní tkáně (poškození kosti, které je normální součástí remodelace kostní tkáně) může vést k únavovým zlomeninám. Konkrétně, kumulace mikroskopických poškození způsobuje nadměrnou resorpci, což zvyšuje náchylnost kosti ke zlomeninám. „Únavová zlomenina je nejčastější příčinou čipů v kloubech dostihových koní," říká Hunt.

„Karpy a spěnky jsou čipy postiženy mnohem častěji než ostatní klouby."
Dr. Robert J. Hunt

Čipy se mohou pohybovat od velikosti malé šupinky, přes velikost malého kamínku až po relativně velké kusy kostí. Jako každá zlomenina se klinicky projevují kulháním, bolestivostí, hromaděním tekutiny u postiženého kloubu a zároveň toto místo začne hřát.

Kde se čipy nacházejí?

Teoreticky mohou čipy vzniknout na okraji jakékoliv kosti, ale veterináři je nejčastěji nacházejí v několika konkrétních kloubech.

„Karpus (koleno) a spěnka jsou ke vzniku čipů mnohem náchylnější než ostatní klouby, a to z důvodu soustředění cyklické zátěže (opakované přenášení váhy) na relativně malou plochu společně s velkým rozsahem pohybu," vysvětluje Hunt. „Tyto faktory zvyšují stres a způsobují oslabení uvnitř ležící kosti. Nakonec se ucho džbánu utrhne a čip se odlomí od mateřské kosti. Integrita kosti, chrupavky a dalších měkkých struktur, které ji obklopují, obvykle určuje prognózu návratu k funkčnosti."

I v rámci těchto zranitelných kloubů se nacházejí některé „preferované" oblasti pro vznik čipů, dodává. Mezi místa, kde se čipy tvoří nejčastěji, patří:

• proximální (horní) nebo distální (spodní) strana radiokarpálních kůstek nebo středních karpálních kůstek;
• třetí karpální kůstka (u ní se mohou vyskytovat buď jednoduché čipy, nebo celkové „odlomeniny" - takzvané „slab fractures", při nichž zlomenina sahá kompletně z jedné strany na druhou);
• distální část vřetenní kosti (jak mediální - vnitřní, tak laterární - vnější části);
• kterákoliv z eminencí (drobné, vystupující části kosti) z proximální části prvního článku prstu ve spěnce;
• sezamské kůstky, ať spěnkové nebo střelkové.

Není překvapující, že místo vzniku čipu se může lišit na základě toho, jak je kůň využíván. Například u koní, kteří běhají dostihy ve Spojených státech, se nejčastěji čipy ve spěnce objevují na levé přední noze mimo středovou eminenci. Veterináři se domnívají, že je to proto, že vnitřní části končetiny musí čelit velké zátěži při běhání na dráze proti směru hodinových ručiček.

Seznamte se s anatomií karpu
Koňský karpus má tři samostatné klouby: dorzální (mezi vřetenní kostí a první řadou karpálních kostí), prostřední (mezi dvěma řadami karpálních kostí) a distální (mezi druhou řadou karpálních kostí a holenní kostí). V první řadě karpálních kůstek se nacházejí ulnární, střední, radiální a doplňkové karpální kůstky; druhá řada karpálních kůstek je označená čísly a zahrnuje druhou, třetí a čtvrtou karpální kůstku.
Stacey Oke, DVM, MSc

Čipy pod lupou

Veterináři mají několik možností, jak diagnostikovat i ty úplně nejmenší úlomky kostí. Pokud mají po vyšetření kulhání a celkového fyzického stavu podezření, že by kůň mohl mít čip, v první řadě kloub zrentgenují. Doporučuji pořídit sérii standardních snímků postiženého kloubu z různých úhlů, aby se podařilo co nejlépe určit velikost, tvar a přesné umístění čipu. Někdy je dost obtížné čipy najít a k zjištění jejich polohy může být nutné pořídit několik rentgenových snímků. Jindy zase úlomek nemusí být úplně oddělený od kosti, což může ztížit zobrazení linií zlomeniny.

I když je sonografie (ultrazvukové vyšetření) uznávaná spíše jako diagnostický nástroj pro vyšetření měkkých tkání, bývá užitečná i při diagnóze čipů, pokud se vyskytují ve spodních kloubech končetin, konkrétně u okrajů kloubů, říká Roger Smith, profesor equinní ortopedie na Royal Veterinary College ve Velké Británii.

Veterináři dále k diagnóze čipů mohou využít magnetickou rezonanci, ale tato metoda je mnohem méně dostupná a vybavení je dražší než rentgenové jednotky. Stejně tak CT, nukleární scintigrafie (skenování kostí) a termografie jsou doplňkové, ale mnohem méně využívané možnosti, jak zjistit osteochondrální čipy u koní.

Chirurgické vs. konzervativní řešení

Přístup k léčbě celý závisí na tom, jestli kůň může s čipem žít, nebo zda by mu bylo lépe bez něj. Odpověď na tuto otázku není vždy zřejmá.
„Informace o využití koně, umístění čipu, přítomnosti více než jednoho čipu v jediném kloubu, více zasažených kloubů, velikost nebo tvar čipu a jestli jsou zřejmé příznaky degenerativního onemocnění kloubů - odpovědi na tyto otázky pomáhají veterinářům rozhodnout, zda je nebo není nejlepším řešením operace," říká Hunt.

Zde jsou některé obecně platné fakty, které se při rozhodování zvažují:

• Většina koní (s výjimkou elitních skokanů, kvůli opakovaným otřesům při doskoku) může fungovat s čipy v horním karpálním kloubu (radiokarpální spojení);
• Čipové zlomeniny ve spodním karpálním kloubu budou dělat problémy všem koním, snad kromě těch, kteří mají jen velmi lehkou práci, jako jsou občasné vyjížďky do přírody;
• Koně využívaní na western pleasure s velmi obroušenými čipy (což je známka toho, že se čip v kloubu vyskytuje dlouhou dobu) a bez známek degenerativního onemocnění koní často nepotřebují chirurgické řešení;
• Čipy na proximální a dorsální části prvního prstu se mohou objevit i u zdravých koní a nemusí nutně způsobovat kulhání. Chirurgické odstranění těchto neškodných čipů mohou přitom někdy požadovat majitelé sportovních koní, jimž koně neplní jejich očekávání.

V zásadě neexistuje žádné pravidlo, zda čipy odstraňovat či nikoliv. Jen pamatujte na to, že na čím vyšší úrovni kůň sportuje, tím méně budou jeho klouby tolerovat jakékoliv poškození, bez ohledu na to, jak malý čip je.

Možnosti konzervativní léčby zahrnují ignoraci problému - pokud čip nezpůsobuje zjevné kulhání, nebo využívání výživových kloubních doplňků nebo dalších chondroprotektiv, jako je glukosaminoglukan polysulfát, ke zlepšení podpory a maximalizaci zdraví kloubů.

Možnosti chirurgického řešení: Teď a potom

Pokud se rozhodnete nechat svého koně operovat a čip(y) mu nechat vyjmout, pravděpodobně podstoupí artroskopický zásah pod celkovou anestezií vleže na stole. V porovnání s artrotomií, kdy chirurg otevře kloub skalpelem, najde a odstraní čip, artroskopie znamená, že se do kloubu udělají jenom dva drobounké vpichy; jeden pro kameru a jeden pro operační nástroje. Chirurg může čip snadno najít a odstranit s pomocí endoskopické kamery a je přitom ke kloubu mnohem šetrnější než při artrotomii.

„Artroskopie je v současné době považována za zdravotnický standard, co se týče odstraňování čipů u koní," říká Alicia Bertoneová, profesorka ze Státní univerzity v Ohiu.

Zřídka se mohou u koní objevit komplikace při vstávání po celkové anestezii. Veterináři proto hledají způsob, jak provést některé ortopedické zákroky na sedovaném stojícím koni (například vyjmout čipy v přední části spěnkového kloubu). Výhodou zákroků ve stoje je obecně proveditelnost mimo kliniku, nižší náklady na anestezii a následnou péči a kratší trvání celého zákroku, protože není potřeba uvedení do celkové anestezie a následné probouzení a zotavení.

V tuto chvíli ale artroskopické zákroky ve stoje nejsou příliš rozšířené, především proto, že většina veterinářů dokáže čip najít a odstranit mnohem rychleji u koně pod anestezií, aniž by si museli dělat starosti, že se kůň během zákroku bude hýbat. Kromě toho, jak zdůrazňuje Bertoneová, většina artroskopických zákroků může být provedena poměrně rychle s využitím krátce působící anestezie.

Proto v této chvíli Bertoneová u zdravých koní doporučuje brzké odstranění čipu pod celkovou anestezií. „Obecně si myslím, že lepší a rychlejší práci lékař provede s koněm pod celkovou anestezií, který se nehýbe," říká.

Jaké budou následky?

„Prognóza pro koně, kterým je čip vyoperován, je obvykle výborná," říká Hunt. „Většina koní se vrátí k normálnímu fungování během tří až čtyř měsíců po operaci, a mnoho se jich také vrací k původní výkonnosti."

Pokud se k zákroku nepřistoupí, čipy mohou zůstat v kloubu po zbytek života koně se dvěma potenciálními výsledky. Buďto, v lepším případě, se může čip připojit k pod ním ležící kosti nebo překryvným měkkým tkáním a zůstat inertní. Nebo může potenciálně začít kloub dráždit a způsobit zánět nebo poškození chrupavky.

„Klouby jsou naprogramované pro pohyb bez tření," dodává Hunt. „Protilehlé kosti v kloubu jsou jako zámek a klíč, dokonale k sobě pasují, aby mohly správně vykonávat svou funkci. Proto každá abnormalita může v kloubu způsobit problémy."

Chronické podráždění, případně zánět v kloubu nakonec vede k rozvoji degenerativního kloubního onemocnění nebo osteoartritidy (OA). OA pro změnu způsobuje chronickou bolest, a tedy jak úpadek sportovní kariéry koně, tak zhoršení kvality jeho života. Management takových zvířat se po zbytek života bude muset přizpůsobit nemoci (a tedy koni podávat nesteroidní protizánětlivé léky, krmné doplňky a tak dále).

„Ale i koně, u kterých je chirurgicky odstraněn víc než jeden čip, mohou později také trpět na OA, neboť samotný chirurgický zákrok může také vyvolat zánět a započít tak rozvoj OA," varuje Hunt.

Závěrem

Pokud už si váš kůň má něco zlomit, modlete se, aby z toho vyšel jenom s čipem. Výsledky chirurgického odstranění čipů jsou ve většině případů velmi dobré až výborné. A s postupujícím vývojem chirurgických technik, jako je budoucí odstraňování čipů u stojícího koně a používání čím dál menších endoskopických kamer, doufáme, že výsledky budou časem ještě lepší.

O autorce: Stacey Oke, DVM, MSc

Stacey Oke je praktikující veterinářka a nezávislá autorka a editorka článků z oblasti medicíny. Zajímá se jak o malá, tak o velká zvířata, stejně tak i konzervativní a alternativní medicínu. Od roku 2005 pracuje jako konzultant výzkumu pro společnosti na výrobu nutričních doplňků. Pomáhá fyzikům a veterinářům s publikováním jejich výzkumů formou článků a učebnic a píše pro řadu vzdělávacích magazínů a webových stránek.