Stížnost uživatelky „Savana"

Znáte ten pocit, když je koníkovi zle a máte před sebou otázku - nechat uspat, či odvézt na kliniku? Upřímně doufám, že ten pocit neznáte a nebudete muset poznat, ale napadla vás ta otázka? A co kdybyste koníka na kliniku odvezli a oni se tam na něm učili začátečníci bez vašeho souhlasu?? Přišlo by vám toto normální? Že přivezete koně na kliniku s přetočenými střevy a evidentně mladá slečna krátce po vysoké škole (cca 26 let) tam bojuje přes půl hodiny s napíchnutím kanyly a ostatní pouze přihlížejí tomu, jak jí to nejde? Kůň samozřejmě do tisíckrát rozpíchané žíly po pěti dnech dostává zánět. Operace přehozených střev na původní místo se podařila, ale hlavním problémem se stala žíla, která rozváděla bakterie dál po těle. Klinice jsme také několikrát zdůraznili, že kůň nesmí stát ve stáji sám, ale neuposlechli nás, společníka mu přivedli na 2 minuty denně a kůň z důvodu samoty odmítal žrát. Důvod, proč tomu tak bylo, nikdo nechápe, jelikož kůň pro ostatní pacienty nebyl infekční. Zároveň stál v zimě (koně, kteří stáli ve vedlejší stáji, měli zimu ještě větší) a dostal kašel. Po konzultaci s naší veterinářkou jsme se tedy po 9 dnech jeho pobytu na klinice rozhodli vzít si koně raději do domácího léčení.

Již po příjezdu na kliniku bylo jednoznačně vidět, že kdysi dřívější kapacita veterinářů MVDr. Mezerová byla z rozhodnutí odvézt Mikkyho do domácího léčení velice naštvaná a nepřišla nám ani cokoliv říct i přesto, že jen seděla v kanceláři a neměla u sebe žádného klienta. Mikkymu se veškeré bakterie a hnis z oné zanesené infekce z neprofesionálního napíchávání žíly usadily v zadní a přední noze. Přední noha nápor neunesla a došlo k prasknutí šlachy. A já se vás tu teď všech ptám, je normální, aby ti, kteří mají koně zachraňovat, je vlastním a nezkušeným personálem (začátečníky bez dostatečné praxe) zabíjeli? Nebo máme raději koně na kliniky vozit ven? Rakousko, Německo a Slovensko, kde mají jednak o půlku nižší ceny oproti ČR a jednak úplně jiný přístup ke koním a jejich majitelům?? V Heřmanově Městci jsem viděla pouze jednu jedinou paní veterinářku, která se snažila ze všech svých sil Mikkymu pomoci.

Celou diskuzi si můžete přečíst zde: http://www.equichannel.cz/forum/diskuze/1328883

Vyjádření MVDr. Jany Mezerové

(která patří k největším odborníkům na chirurgickou léčbu kolikových onemocnění koní)

Na úvodní příspěvek tématu „Koně a kliniky" na diskusi EQUICHANNELu jsem byla upozorněna našimi klienty. Internetové diskuse nečtu a nepřispívám do nich. Protože jsou však informace, které uvádí autorka podepsaná přezdívkou „Savana", zkreslené a nepravdivé, dovolím si případ zrekapitulovat a přidat své vyjádření.

Valach GRANDE WAY byl na pohotovost naší veterinární kliniky předveden 5. 1. 2015 v jednu hodinu ráno s kolikovým onemocněním, které nereagovalo na konzervativní terapii prováděnou v terénních podmínkách. Ta spočívala v opakovaném podávání nitrožilních analgetik, sedativ a v nuceném pohybování koně. Celkový stav koně při příjmu byl narušen a kůň vykazoval silné kolikové bolesti. Valach podstoupil obvyklé klinické a laboratorní zhodnocení a na základě rektálního vyšetření byla jako příčina potíží stanovena tzv. levostranná dorzální dislokace velkého kolonu (LDDK).

LDDK je definována jakostav, při kterém dochází k zachycení různě velkého úseku tlustého střeva (velkého kolonu) za vaz ležící mezi slezinou a ledvinou(tzv. renolienální vaz). Název onemocnění vychází ze skutečnosti, že anatomicky je renolienální vaz lokalizován v levém horním (dorzálním) kvadrantu dutiny břišní. LDDK je poměrně častou příčinou silných kolikových bolestí koní všech plemen, různého věku a využití. Řadí se k onemocněním s relativní indikací k operaci, což znamená, že u některých pacientů je řešitelná konzervativně, zatímco u jiných vyžaduje chirurgickou intervenci. Konzervativní léčba spočívá v infúzní terapii, spontánním kontrolovaném válení nebo přetáčení pacienta v celkové anestezii s manuálním uvolněním fixovaného střeva. Volba optimální metody závisí na celkovém zdravotním stavu, délce fixovaného úseku tlustého střeva, stupni jeho plynatosti či obstipace a eventuálním poškození střevní stěny.

U koně GRANDE WAY nebyla přesná doba trvání onemocnění známa kvůli celodennímu pobytu ve výběhu, kůň byl opakovaně ošetřen silnými analgetiky bez výraznější odezvy a ultrasonografické vyšetření na klinice prokázalo edém (otok) střevní stěny tlustého střeva signalizující možné narušení krevního zásobení. Tato fakta svědčila spíše pro nutnost chirurgického ošetření. Koni byla zavedena nitrožilní kanyla do jugulární žíly a zahájena intenzivní infúzní léčba, která v tomto případě zajišťovala i předoperační stabilizaci.

Způsob kanylace, resp. nutnost opakované aplikace kanyly, je první stížností autorky příspěvku. V době iniciálního vyšetření pacienta jsem na klinice nebyla, a proto průběh tohoto zákroku nechci posuzovat. Dovolím si jen upozornit, že koně přicházející se závažnější kolikou mají cévy často významně poškozené následkem opakovaných nitrožilních aplikací už z terénu. Nitrožilní injekce a zvláště zavedení poměrně silné kanyly může být náročnější u neklidných koní vykazujících bolest. Pro první kanylaci je navíc často volena „horší" céva právě proto, aby druhá byla ušetřena pro intenzivní pooperační léčbu. Kanylaci provádí vždy veterinární lékař a problémy může mít u některých pacientů i velmi zkušený praktik. Zásadně nesouhlasím se závěrem, že „zánět rozpíchané žíly vedl k rozvádění baktérií po těle a v konečném důsledku k prasknutí šlachy". Svůj názor obhájím v dalším popisu případu.

GRANDE WAY byl zaveden do boxu a během aplikace infúzních roztoků intenzivně monitorován. Kůň pouze krátkodobě reagoval na analgetika, rektální nález se neměnil a sonograficky se zhoršoval otok střevní stěny. Od další konzervativní léčby bylo proto upuštěno a po dohodě s majitelkou v časných ranních hodinách přistoupeno k chirurgickému ošetření. Operace byla provedena standardním přístupem v celkové inhalační anestezii s řízenou ventilací. Po revizi dutiny břišní, která potvrdila klinickou diagnózu, následovala repozice střeva (vyzvednutí tlustého střeva z místa fixace a korekce polohy) a evakuace pevného obsahu přes enterotomickou incizi (řez ve střevní stěně umožňující vybavení obsahu kombinací masáže a laváže). Po rutinním uzavření střevní stěny byla běžným způsobem ošetřena a zašita dutina břišní. Valach se bezproblémově postavil z anestezie a podstoupil intenzivní pooperační léčbu spočívající v kontinuálním podávání infúzních roztoků, aplikaci širokospektrálních antibiotik, protizánětlivých látek a analgetik a preparátů podporujících střevní činnost podle protokolu obvyklého pro tento typ kolikových onemocnění. Současně byly nepřetržitě monitorovány hodnoty tepové frekvence, střevní činnost, chuť k příjmu krmiva a další parametry. V prvních hodinách po operaci kůň nevykazoval známky kolikových bolestí, měl živý zájem o okolí i nabízené malé porce vody a sena. K náhlému zhoršení však došlo hned následující den 6. 1. 2015 ve večerních hodinách, kdy se valach náhle stal apatickým a měl zvýšenou teplotu. V průběhu noci se potom rozvinul vodnatý průjem. Rychle se zvyšující tepová frekvence, septická (fialová) barva sliznic, zastavená střevní činnost, prudký pokles bílých krvinek potvrzovaly rozvoj vážné komplikace - akutního zánětu tlustých střev, tzv. colitis X.

Tyflokolitida (v překladu zánět slepého střeva a velkého kolonu) či colitis X je velmi vážnou patologickou situací vedoucí k endotoxémii (otravě bakteriálními toxiny) a často fatální devastaci organismu. Z písmene X v druhém názvu vyplývá, že přesná příčina vzniku zůstává často nejasná. Tyflokolitida se objevuje jako primární onemocnění zcela zdravých koní i jako komplikace jiných kolikových či dokonce ortopedických a dalších zdravotních problémů. Diskutovány jsou úloha baktérií a jejich toxinů, role některých antibiotik a protizánětlivých látek i důležitý vliv stresových faktorů. Patologicko-anatomický obraz je velmi pestrý a široká je také škála klinických příznaků. Perakutně probíhající kolitida je považována za nejčastější příčinu náhlé smrti. V praxi to znamená, že majitel opouštějící večer zdravého koně ho nalézá ráno mrtvého. U naprosté většiny koní je dominantním klinickým příznakem masivní, zapáchající a často krev obsahující vodnatý průjem doprovázený apatií či intermitentními kolikovými bolestmi a celkovou alterací. K charakteristickým klinickým symptomům se řadí vysoká tepová frekvence, barevně změněné (červené, fialové) spojivky a sliznice, studený povrch těla a výrazné změny v krevním obrazu. Přesná specifická diagnóza, resp. vyvolávající bakteriální původce, zůstává v řadě případů nestanovena. K obávaným komplikacím kolitidy patří zánět, trombóza a abscedace (zhnisání) krčních žil používaných pro infúzní terapii, poškození ledvin, plic či akutní schvácení kopyt. U koní, kteří podstoupili chirurgické ošetření koliky, hrozí infekce operační rány a u všech pacientů je třeba počítat s rozvojem žaludečních vředů. Těžká kolitida je spojena s vysokou mortalitou a právem se řadí k nejzávažnějším onemocněním trávicího systému koní.

Bezprostředně po vzniku kolitidy byla u koně GRANDE WAY zvýšena intenzita infúzní léčby, aby byly nahrazovány tekutiny, které pacient ztrácel průjmem a korigovány elektrolytové a další abnormality na základě monitorování krevního obrazu, biochemického profilu a hodnot acidobazické rovnováhy. Současně byla zahájena antiendotoxémická terapie a ochranná léčba žaludku. Dne 9. 1. 2015 byla zavedena nová nitrožilní kanyla do druhostranné jugulární žíly. Dosud používaná pravá céva byla v této době průchozí a vyjma mírné a obvyklé reakce okolo místa vpichu bez známek zánětu. V dalších dnech se celkový zdravotní stav pacienta nezlepšoval a kvůli významnému poklesu bílkovin v krevní plazmě se součástí léčby stala také aplikace plazmy připravené z krve druhého koně. Kvůli trombotizaci (ucpání cév krevní sraženinou) obou jugulárních žil byla pro další nitrožilní terapii využita céva na vnější ploše hrudníku. Kůň začal vykazovat zvýšenou temperaci kopyt a pulzaci cév dolních částí končetin jako první projevy schvácení kopyt a vyžadoval specifickou podpůrnou léčbu. Současně se objevily příznaky zánětu plic a výtok hnisavého sekretu z operační rány, který vedl k její kožní dehiscenci (rozestupu kožních okrajů zašité rány). Všechny tyto symptomy odpovídaly rozvinuté endotoxémii.

Intenzivní léčba byla udržována až do 14. 1. 2015, kdy byl valach předán na výslovné přání majitelek do domácí péče. Při propuštění kůň vykazoval mírnou alteraci celkového zdravotního stavu, omezeně přijímal krmivo a kálel malé porce pastovitého trusu. Operační rána významně hnisala, její rozevřená část byla vyplněna granulační tkání. Kůň občas kašlal a při poslechu byly patrné přídatné dechové šelesty. Pravá jugulární žíla byla zcela trombotizovaná, v levé byl přítomný trombus, ale céva zůstala průchodná.

Podle příspěvku „Savany" majitelky opakovaně zdůrazňovaly, že „kůň nesmí být sám, neboť z důvodu samoty nežere". „Personál kliniky neuposlechl a společníka přiváděl na dvě minuty denně." „Důvod, proč tomu tak bylo, nikdo nechápe, jelikož kůň pro ostatní pacienty nebyl infekční." Tyto věty považuji za argumenty -náctileté slečny a ne rozumně uvažujícího dospělého člověka. Všichni pacienti po chirurgickém ošetření koliky i koně s intenzivně řešeným konzervativním onemocněním jsou ustájeni na jednotce intenzivní péče. Ta je umístěna nejblíže laboratoři, lékárně i vyšetřovacím prostorům, boxy jsou sledovány kamerovým systémem a vybaveny pro kontinuální medikamentózní a infúzní léčbu. Díky jejímu oddělení nejsou ostatní pacienti rušeni během nočních hodin. Koně nevyžadující nepřetržitý dohled jsou zde výjimečně. V prvních lednových dnech stálo na klinice pouze několik dlouhodobých pacientů se závažným otevřeným poraněním a jejich přesun nepřipadal v úvahu. V okamžiku, kdy se u pacienta GRANDE WAY rozvinul vodnatý průjem, stal se potenciálně infekčním. Jako jeden z bakteriálních původců totiž připadá v úvahu salmonela, která může způsobit hromadná a někdy smrtelná onemocnění. K pacientovi nebyl přiváděn jiný kůň ani na dvě minuty denně, jak píše „Savana", a průchod jeho stájí pro ostatní koně byl minimalizován. Do boxu se vstupovalo přes dezinfekční rohož a ošetřující personál pracoval v ochranných rukavicích. Tato opatření majitelky viděly na vlastní oči a důvody jim byly opakovaně objasněny. Navíc je koni, který bojuje s těžkou kolitidou a endotoxémií, přítomnost ostatních zvířat zcela lhostejná a nechutenství bohužel patří k základním klinickým příznakům nemoci.

„Zároveň stál v zimě (koně, kteří stáli ve vedlejší stáji, měli zimu ještě větší) a dostal kašel." Klimatizované stáje jsou na našich veterinárních klinikách zatím hudbou budoucnosti. Naprostá většina zkušených majitelů však dobře ví, že koním nevadí chladno ale průvan. Osobně za mnohem větší problém u operovaných koní považuji vysoké teploty v horkých letních dnech. Přichází-li kůň na kliniku z teplejší domácí stáje, nevidím problém v tom, aby dostal deku. Průběh onemocnění a stav pacienta byl s majitelkami velmi podrobně denně probírán a vztah mezi endotoxémií a zánětem plic vysvětlen.

„Po konzultaci s naší veterinářkou jsme se tedy po 9 dnech jeho pobytu na klinice rozhodly, vzít si koně raději do domácího léčení..." Na změnu veterinárního lékaře má každý majitel svaté právo a násilím žádného koně na klinice držet nelze. Mnohokrát pacient navíc z domácího prostředí profituje. Určitě to však není případ koně, který trpí těžkou kolitidou a komplikacemi s ní spojenými, jejichž další průběh nelze dobře předvídat. GRANDE WAY byl na klinice pravidelně monitorován a podrobován jak klinickému, tak laboratornímu vyšetření. Ultrasonograficky byly posuzovány všechny používané cévy, stav plic i střevní stěny. Je těžko uvěřitelné, že vyšetření v tomto rozsahu lze zajistit v terénních podmínkách. Kůň odcházel s návrhem další léčby, ale bylo jisté, že se podle celkového zdravotního stavu bude muset měnit...

Komunikaci s majitelkami koně GRANDE WAY zajišťovala moje kolegyně (jejíž přístup „Savana" chválí), která provádí vstupní vyšetření u naprosté většiny kolikových pacientů, asistuje téměř u všech operací a zajišťuje intenzivní pooperační péči. Díky několikaletým zkušenostem a dlouhodobému intenzivnímu zájmu o tuto problematiku dobře zná všechny v úvahu připadající komplikace a předem na ně majitele upozorňuje. V okamžiku, kdy se závažné pooperační problémy u koně GRANDE WAY rozvinuly, opakovaně zjišťovala, zda stav zvířete nechtějí majitelky probrat také se mnou. Nikdy nechtěly - podávaná vysvětlení byla podrobná a dostatečná. Z rozhodnutí odvézt koně do domácího léčení jsem určitě nebyla „velice naštvaná". Někteří majitelé si zřejmě neuvědomují, že komplikující se léčba a nezlepšující se stav pacienta je frustrující i pro jeho veterinární lékaře. Odjezd domů na přání majitele se tak na jednu stranu stává jejich vysvobozením.

O dalším osudu valacha GRANDE WAY jsem byla svou mladou kolegyní informována. Po několika týdnech byl nakonec utracen. Nejsem si jistá, že dalším komplikacím, provalení abscesu v trombotizované jugulární žíle a selhání šlachového aparátu by bylo možné zabránit i v klinických podmínkách. Osobně si myslím, že spíše ne. Pevně však věřím, že bych dokázala prosadit zkrácení utrpení koně podstatně dřívějším ukončením jeho života.

Na závěr svého příspěvku se „Savana" ptá, zda „raději koně na kliniky vozit ven....". „Rakousko, Německo, Slovensko, kde mají o půlku nižší ceny." Ceny rakouských a německých klinik v blízkém okolí hranic jsou podobné, ale určitě ne nižší než v České republice. Na Slovensku zařízení rutinně provádějící složité chirurgické výkony u koní není, situaci v Košicích znám díky pravidelným setkáním s tamními kolegy na veterinárních konferencích. Je třeba si uvědomit, že ceny léků, šicího a dalšího materiálu i přístrojového vybavení jsou tady i v zahraničí stejné. Stále však na českých klinikách zůstává podstatně nižší ocenění úkonů. S řadou zahraničních klinik spolupracujeme a na specializovaná vyšetření či některé výkony tam pacienty posíláme. Chirurgie kolik patří zde i v cizině k nejnákladnějším operačním výkonům. Léčebné náklady se však pohybují ve velmi širokém rozmezí. Nekomplikovaná, včas indikovaná operace s méně náročnou pooperační péčí může stát 35 000 Kč, záchrana pacienta v kritickém stavu, s těžkým onemocněním vyžadujícím složitý zákrok a očekávatelnými vážnými komplikacemi i trojnásobek.

Chirurgickou léčbou kolikových onemocnění se zabývám celý svůj profesionální život, je jí věnována moje doktorská i habilitační práce. Vážím si majitelů, kteří svého koně neberou jako věc či sportovní náčiní a v případě potřeby jsou ochotni investovat i vysoké částky, často převyšující jeho reálnou cenu, do pokusu o záchranu. Mnohokrát jsem musela vysvětlovat, proč pacient není konzervativně či chirurgicky řešitelný, proč je nutná eutanazie na operačním stole či proč současná medicína nezvládne pooperační komplikace. Chápu smutek, vztek i rozladění z veterinárních lékařů, které majitel může cítit v případě neúspěchu. Vím, že situace je o hodně horší, je-li utrácen kůň, který přežije operaci i první dny po ní. Je jisté, že klient může být nespokojen s některými postupy či přístupem personálu na klinice či nemusí některé medicínské problémy dobře pochopit. Osobně si však myslím, že anonymní internetovaná diskuse není konstruktivním řešením.

Doc. MVDr. Jana Mezerová, Ph.D.
Veterinární klinika Heřmanův Městec
Jana.mezerova@klinikahm.cz