Etiologie

Příčiny chronické endometritidy jsou multifaktoriální a sahají od fyzických faktorů, jako je věk a konformace perineální oblasti, až po zesílenou reakci děložního epitelu po páření. Chronická endometritida může vzniknout v důsledku opakovaných epizod akutní endometritidy. Může mít také bakteriální původ a být spojena s problémy v oblasti děložního čípku a jeho neefektivním fungováním jako bariéry proti vstupu mikroorganismů do dělohy.

Fyziologie a patofyziologie

Zdravé prostředí dělohy přispívá k řádnému růstu a vývoji embrya, a klinické nebo subklinické abnormality mohou vést k neúspěchu gravidity. Fyziologicky je děloha osídlena komensálními bakteriemi, viry a kvasinkami/houbami, které tvoří nepatogenní mikrobiom. Jakmile dojde k nepříznivé změně v počtu nebo typu těchto mikroorganismů a současně k imunitní dysfunkci, může se rozvinout infekce a zánět dělohy.

Metritida je zánětem všech vrstev dělohy (endometrium, myometrium a perimetrium), zatímco endometritida je zánětem pouze sliznice dělohy, tedy endometria. Endometritida se u koní obvykle vyskytuje po porodu a po páření. Po porodu může endometritida přetrvávat buď jako onemocnění nízké intenzity, které se často projevuje jako vaginální výtok, nebo někdy jako subklinická forma, kde jsou příznaky zjištěny pouze analýzou vzorku endometria. Zánět endometria po páření je považován za normální, avšak dočasnou fyziologickou reakci u klisen. Jeho účelem je očistit dělohu od kontaminantů, semenné plazmy a přebytečných spermií před příchodem embrya. Obvykle jsou tekutina a zánětlivé buňky odstraněny děložními kontrakcemi do 24–48 hodin po páření. Většina klisen (přibližně 90 %) dokáže tento zánět zvládnout s minimálním či nulovým dopadem na zdraví dělohy; tyto klisny považujeme za reprodukčně normální nebo odolné. Zbylých 10 % klisen buď postihne endometritida, případně jsou k ní náchylné. U těchto klisen nesprávný odtok ejakulační tekutiny nebo nedostatečná imunitní odpověď mohou vést k trvalé, pářením vyvolané endometritidě (PMIE). Příčiny této náchylnosti zahrnují infiltrace patogenních organismů, anatomické a funkční abnormality, nesprávnou místní imunitní reakci a způsob páření.

Dalším typem je chronická degenerativní endometritida (CDE), která je obvykle považována za jev spojený s věkem. Změny v reprodukčním traktu spojené s CDE se vyskytují bez ohledu na paritu nebo minulou reprodukční anamnézu. Podle nedávných údajů se průměrná reprodukční aktivita u klisen postupně zvyšuje až do věku přibližně 10 let a zůstává relativně stabilní v průměru až do věku 14 let. Poté až do pozdního věku postupně klesá. K chronické endometritidě může dojít v důsledku nepřekonané akutní endometritidy po páření nebo oslabení vnitřních obranných mechanismů dělohy, což umožňuje místním mikroorganismům nekontrolovaně se množit a způsobovat chronický zánět. 

Endometritida, která se vyskytuje jak po porodu, tak po páření, má vliv na plodnost tím, že vytváří suboptimální prostředí pro placentaci a vývoj embrya. Chronická endometritida může také ovlivnit přežití spermatu a jeho schopnost oplodnění. U zvířat po porodu může také dojít ke změně produkce mléka a mateřského chování s vlivem na zdraví a přežití potomstva.

Terapie

Mezi konvenční metody léčby endometritidy u koní patří očistný výplach dělohy (případně s obsahem oxytocinu nebo prostaglandinu), antibiotika (buď systémově podávaná nebo aplikovaná lokálně) nebo vulvoplastika (slouží k nápravě konformačních problémů). Tyto metody však často nepřináší uspokojivé výsledky. V posledních letech se však začaly objevovat nové zajímavé léčebné postupy. Některé z nich lze případně kombinovat s konvenční léčbou. Jedná se například o využití antimikrobiálních peptidů, imunoterapii nebo aplikaci plazmy bohaté na krevní destičky (PRP). K nejefektivnějším a nejbezpečnějším terapiím, které nabízí oblast regenerativní medicíny, patří léčba kmenovými buňkami. 

Mezenchymální kmenové buňky (MSC) mají schopnost regenerovat poškozené stromální buňky endometria a mohou se diferencovat na epitelové buňky endometria nebo podpořit jejich diferenciaci. Když se začaly MSC v oblasti regenerativní medicíny využívat, přisuzovala se jejich účinnost schopnosti jejich diferenciace na buňky v místě poškození. Nedávno však bylo zjištěno, že jeden z hlavních mechanismů účinku spočívá v parakrinní signalizaci. Tato komunikace probíhá prostřednictvím sekretomů kmenových buněk – neurotransmiterů, hormonů, chemokinů a exozomů. Zajímavým objevem je, že tento sekretom má rovnocenné léčebné účinky jako samotné kmenové buňky, které ho vylučují. 

Vědecky dokázaným faktem je, že MSC spouští reparační procesy prostřednictvím uvolňování hormonů, jako jsou insulinový růstový faktor (IGF) a vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). 

Ve studii na krysách byly samice trpící endometriálními poraněními léčeny transplantací mikrovesikul (MVs) získaných z MSC z kostní dřeně. Tyto MVs se přemístily do poškozených oblastí a uvolnily růstové faktory, což vedlo k zvýšené proliferaci buněk endometria a svalové vrstvy. Navíc růstové faktory MSC mohou pomoci při regeneraci mikrovaskulatury, implantaci a vývoji embryí, což bylo prokázáno v rámci jiného výzkumu, při kterém došlo k opravě poškozeného endometria a obnově plodnosti.

V nedávné studii z roku 2023 byl navržen nový terapeutický přístup zaměřený na regeneraci a obnovu endometria pomocí aplikace exozomů kmenových buněk z kostní dřeně, které prostřednictvím parakrinní signalizace podporují sekreci děložních žláz, důležitou při implantaci embrya. Histologie děložní sliznice odhalila ztluštění epitelu, reepitelizaci a zvýšený počet krevních cév v poškozených oblastech. Díky angiogenezi, vyvolané účinkem exozomů, došlo k podpoře krevního oběhu a regeneraci poškozené oblasti. Krevní cirkulace do postižených tkání dodala výživu, rozpustné faktory, kyslík a kmenové buňky nebo jejich prekurzory, tj. faktory nezbytné pro tkáňovou regeneraci.

Endometritida u klisen představuje závažný problém s významnými dopady na jejich reprodukční výkonnost a zdraví. Vzhledem k nízké efektivitě konvenční léčby je třeba rozšířit výzkum zaměřený na pochopení patofyziologie endometritidy a hledat cílenější strategie pro zlepšení plodnosti u chovných klisen. K perspektivním terapiím zaměřeným na regeneraci poškozeného endometria a zlepšení reprodukčních výsledků u postižených klisen lze zařadit léčbu kmenovými buňkami a jejich sekretomy. 

Zdroje:

• Pascottini, O. B., Aurich, C., England, G., & Grahofer, A. (2023). General and comparative aspects of endometritis in domestic species: A review. In Reproduction in Domestic Animals (Vol. 58, Issue S2). 
• Abdelnaby, E. A., Abdallah, A. N., Anwar, I. M., El‐Tookhy, O. S., & Shamaa, A. A. (2023). The therapeutic effect of stem cell‐derived exosomes in the treatment of chronic endometritis as assessed by histopathological, Doppler and hormonal expression in Arabian mares. In Equine Veterinary Education. 
• Troedsson, M. H. T., & Møller Nielsen, J. (2018). Non-antibiotic treatment of equine endometritis. In Pferdeheilkunde Equine Medicine (Vol. 34, Issue 1,). 
• Morrell, J. M., & Rocha, A. (2022). A Novel Approach to Minimising Acute Equine Endometritis That May Help to Prevent the Development of the Chronic State. In Frontiers in Veterinary Science (Vol. 8). 
• Mambelli, L. I., Winter, G. H. Z., Kerkis, A., Malschitzky, E., Mattos, R. C., & Kerkis, I. (2013). A novel strategy of mesenchymal stem cells delivery in the uterus of mares with endometrosis. In Theriogenology (Vol. 79, Issue 5,). 
• Lange-Consiglio, A., Funghi, F., Cantile, C., Idda, A., Cremonesi, F., & Riccaboni, P. (2020). Case Report: Use of Amniotic Microvesicles for Regenerative Medicine Treatment of a Mare With Chronic Endometritis. In Frontiers in Veterinary Science (Vol. 7). 
• Alvarenga, M. A., do Carmo, M. T., Segabinazzi, L. G., Guastali, M. D., Maia, L., & Landim- Alvarenga, F. C. (2016). Feasibility and Safety of Endometrial Injection of Autologous Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells in Mares. In Journal of Equine Veterinary Science (Vol. 42). 

MVDr. Mária Vinczeová je členkou týmu projektu Avecell. AVECELL® je veterinární projekt Medicínského centra Praha, v němž se tým odborníků zaměřuje na výzkum a využití nových metod léčby pomocí aplikace kmenových buněk ve veterinární medicíně.