Na úvod odlehčeně...

Ženy a dívky, které se pohybují okolo koní, nejsou obyčejné. Jedná se poddruh Homo sapiens, který vykazuje mimořádné a zcela specifické vlastnosti. Před ženy uctívající kult koně je totiž zhola nemožné postavit úkol, kterého by se se ctí nezhostily, který by byl nad jejich síly. Žádné břemeno, žádný pytel krmiva, žádný balík sena pro ně není dost těžký. Rumplují bez uzardění od rána do večera lopatami, vidlemi a košťaty...

Neštítí se sbíječky, motorové pily, hydraulického kladiva... Jsou schopny v rekordním čase přemístit tuny hnoje, písku, hlíny či hektolitry vody. Přenesou stromy, aby z nich vytvořily ploty. Zatloukají kůly, přenášejí balvany a hory, sbírají kameny. Překonávají bahenní zákopy, před kterými by kapitulovali i vojáci ze západní fronty. Jedná se o ženy odhodlané a neunavitelné. Ve své bohulibé píli nikdy nepoleví, časem rozhodně neplýtvají. Žádné víkendy, žádné svátky, žádné dovolené. Nezastaví je sníh a ani mráz...

Ano. Sportovní a pohybové aktivity samozřejmě našemu zdraví jednoznačně prospívají, ale čeho je moc, toho může být až příliš. Devatero řemesel, desátá bída? :)

Nejprve základní fakta...

Dnes si budeme povídat s MUDr. Monikou Polákovou o reprodukčním zdraví. Jenomže ne jen reprodukční schopnosti mohou být u ctitelek koní v ohrožení... Ženy a dívky, které se věnují koním, se obvykle nevyhnou zvýšené fyzické námaze a nošení těžkých břemen. Mužů je kolem koní poskrovnu a koně jsou extra velká zvířata s extra velkými požadavky. To si ale na organismu žen dříve nebo později může vybrat svou daň.

Nepříznivé zdravotní důsledky ruční manipulace s těžkými břemeny se projevují zejména v oblasti bederní páteře, zatěžovány jsou nosné klouby, svaly, vazy, ale i jiné systémy, především systém kardiovaskulární. Nošení těžkých břemen urychluje degenerativní změny bederní páteře (nejčastěji postižený segment L5 až S1). K těmto změnám dochází – při takto nastaveném pohybovém managementu, u takto přetěžovaných lidí – přibližně o 8–10 let dříve, než je tomu u zbytku populace. U pracovních činností spojených s přenášením břemen na ramenou (pytle s krmením, kůly na ohrady) se mimo to vyskytují degenerativní změny v oblasti krční a horní hrudní páteře.

V důsledku náhlých a prudkých pohybů – například při manipulaci s mladými koňmi a hříbaty – dochází k přetížení či dokonce rupturám svalů a šlach. Nadměrně je při práci ve stájích zatěžováno především svalstvo zádové, břišní, svalstvo dolních končetin a ramenních pletenců.

Při oslabení břišních svalů a nedostatečné pevnosti tříselných vazů může dojít při zvedání břemen i ke vzniku tříselné kýly. Vazivový aparát zajišťuje kromě jiného hladký průběh pohybu při postupném přenášení zátěže z obratle na obratel. K poškození vazů tedy dochází např. při pomalém zvedání břemene z předklonu nebo při torzních pohybech pánve. Z kloubů bývají nejčastěji poškozeny kolení klouby, dochází k rupturám menisků a artrózám. Degenerativní změny se objevují také u kloubů kyčelních a ramenních.

Pro ženy je po zdravotní stránce zvláště nepříznivá manipulace s břemeny s hmotností nad 20 kg. Což je výsada, kterou se ve stáji může pochlubit asi úplně všechno. Uznejte sami. Který pytel ovsa, které kolečko hnoje se nám do této hmotnostní kategorie asi tak vejde?...

Takže se tedy ptám... Moniko, může mít fyzicky náročná práce, vrcholový sport či nošení těžkých břemen souvislost s reprodukčním zdravím a problémy s otěhotněním?

Fyzická námaha přispívá pozitivně ke zdraví a platí to i pro zdraví reprodukční. Žádný extrém však není správný a může mít negativní vliv na celou řadu věcí. Zatímco v naší společnosti řešíme spíše problémy s obezitou a nedostatkem pohybu, i na druhé straně spektra vznikají zdravotní problémy žen, které jsou spojené s extrémní vyhublostí, nadměrnou fyzickou prací či vrcholovým sportováním. Mezi ještě přiměřeným fyzickým výdejem a přetěžováním organismu ale není přesná hranice. Toto je velice individuální. Vždyť i Věra Čáslavská otěhotněla ještě na olympiádě v Mexiku, hned po svém slavném několikanásobném vítězství!

A co se týče nošení těžkých břemen? Ženy by obecně neměly nosit těžká břemena, nejen v těhotenství a v šestinedělí. Kromě pohybových potíží může dojít k sestupu pánevních orgánů – dělohy i pochvy. Zvýšený nitrobřišní tlak při nošení těžkých břemen má negativní vliv i na močový měchýř a močovou trubici a ženy pak více trpí tzv. stresovou močovou inkontinencí. Lehké potíže lze odstranit správným cvičením na posílení pánevních svalů. Při neúspěchu je ale bohužel nutný operační zákrok typu plastických a závěsných operací. Lépe je tedy takovým potížím předcházet. Jsme také závislí na individuální genetické predispozici k těmto stavům.

Už téměř dvacet let působíš v Centru reprodukční medicíny GEST, dlouho jsi pracovala i na gynekologicko-porodnickém oddělení nemocnice Příbram a gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Motol. Absolvovala jsi ale i stáž na gynekologicko-porodnickém oddělení nemocnice v nepálském Kathmandu. Máš tedy dozajista nejen národní, ale i trochu "nadnárodní" rozhled. Lze obecně říci, jaké jsou nejčastější příčiny poruch plodnosti u žen v naší geografické lokalitě?

Jednou z příčin jsou poruchy příjmu potravy. V době dospívání chce být každá dívka krásná a štíhlá. Ve světě v podstatě neomezené dostupnosti potravin je ale bohužel výrazná část populace obézní. Některé dívky reagují na toto riziko výrazným omezením příjmu a někdy i kvality potravin. Porucha se ve své extrémní podobě nazývá mentální anorexie a tyto častokrát cílevědomé dívky mohou dosáhnout vyhublosti s nízkým BMI (Body Mass Index) až pod 18-20.

Extrémní fyzická námaha, nízké BMI, vyčerpanost, nedostatek spánku, stres či navíc kombinace těchto faktorů mají při poruchách s otěhotněním společného jmenovatele, a to je výpadek ovulace – přestávají zrát oocyty (vaječné buňky). Jde v podstatě o přirozenou obranu přírody, aby nedošlo k rozmnožování do nepříznivých životních podmínek. Poruchy ovulace se většinou projeví prodloužením nebo úplným výpadkem menstruačního cyklu. Nedochází k cyklickým změnám pohlavních hormonů.

Menstruace může přijít i bez ovulace, ale je většinou zpožděná, slabší a méně bolestivá. Říkáme tomu tzv. hypotalamická sekundární oligomenorhoea nebo amenorrhea. Pokud je porucha výrazně vyjádřená, tak kromě nulové produkce progesteronu (hormon žlutého tělíska), dochází i ke snížené produkci estrogenů. Trvá-li nedostatečná estrogenizace dlouho, zvyšuje se riziko osteoporózy. Toto je nebezpečné především pro dívky v adolescenci, kdy nedostatečné ukládání vápníku v kostech by pak mohlo přetrvávat po celý život.

Ženy s nepravidelným cyklem by proto měly navštívit svého gynekologa a ty, které chtějí otěhotnět, ideálně reprodukčního gynekologa. Lékař by pak měl vyloučit jiné patologické stavy či hormonální poruchy štítné žlázy a jiné. Správným rozborem životního stylu by pak měl gynekolog odhalit příčinu nepravidelného cyklu. Bohužel mnohokrát bývá dívkám, které nechtějí otěhotnět, předepsána hormonální antikoncepce, která však problém neřeší, ale fixuje, a po vysazení problém dále přetrvává. Dívkám, které chtějí otěhotnět, pak bohužel bývají předepisovány cyklicky tzv. gestagenní léky, které sice vyvolávají menstruaci, ale ne ovulaci, tedy není řešena a vyřešena primární příčina. A o tom by ženy měly vědět...

Správným řešením je úprava životního stylu – snížit fyzickou zátěž, objem tréninků, normalizovat své BMI či upravit svůj životní rytmus, kam patří i pravidelná a vyvážená strava. Tato náprava sama o sobě může napomoci k úpravě menstruace, obnově ovulace a spontánnímu otěhotnění.

Návrat do původního stavu je ale velmi individuální a může trvat až několik měsíců. Nedojde-li k úpravě ovulace spontánně, přicházejí na řadu léky (tabletky), které ovulaci vyvolávají – indukují. Taková léčba může být ještě v kompetenci praktického gynekologa, častokrát ji ale již zajištují Centra reprodukční medicíny (CRM). Při neúspěchu tabletek již v režii CRM je nutno použít k tzv. stimulaci ovulace hormonální léky ve formě podkožních injekcí (gonadotropiny).

Další příčiny neplodnosti u žen, jako jsou neprůchodné vejcovody, snížená ovariální rezerva nebo endometrióza, by v souvislosti s prací žen a dívek u koní neměly souviset.

Tento článek je o ženách. Přesto mi nedá se nezeptat. Jsou v této souvislosti ohroženi i muži?

Asi by málokoho napadlo, že i muži jsou prací u koní v určitých situacích ohroženi poruchou plodnosti. Jde především o zvedání a nošení těžkých břemen, kdy při této činnosti dochází ke zvyšování nitrobřišního tlaku. Ten může způsobit vznik tzv. varikokély, což je rozšířená žilní pleteň v oblasti šourku. Pánové si ji mohou nahmatat jako měkkou nebolestivou „bouličku“. Spermie pro své správné zrání potřebují mít nižší teplotu, než je teplota těla. Varikokéla lokálně způsobuje větší zahřívání varlat, která pak narušuje spermatogenezi. Obecně tedy všechno, co způsobuje dlouhodobé zahřívání varlat, je škodlivé. Platí-li to pro velmi aktivní cyklisty, profesionální motoristy, platí to i pro dlouhodobé ježdění na koni.

Může práce těhotných žen okolo koní ohrožovat vlastní graviditu?

Musíme odlišit časné těhotenství a těhotenství pozdní.

Časné těhotenství... Často pociťovaná zvýšená únava již od začátku těhotenství je fyziologický jev, který by měl donutit těhotnou, aby více spala a omezila do jisté míry svou fyzickou aktivitu. Konkrétně – při práci s koňmi by těhotné neměly nosit těžké věci. Zvyšuje se nitrobřišní tlak, který negativně působí na dělohu a zvyšuje se tak možnost krvácení. Častokrát je ale spíše negativní vliv chování matky na riziko potratu přeceňován. Potrat v první třetině těhotenství je v drtivé většině způsoben příčinami nezávislými na chování matky.

Pozdní těhotenství... Fyzická námaha v určité zdravé míře je pro těhotenství jen prospěšná. Snižuje riziko onemocnění např. tzv. těhotenskou cukrovkou a další. Opět platí, že žádný extrém není správný a zvýšená fyzická námaha spojená s určitým vyčerpáním organismu by mohla mít negativní dopady na těhotenství. Dlouhodobá zvýšená extrémní námaha by mohla snižovat průtok krve placentou u pokročilého těhotenství. Je potřeba se vyhýbat činnostem, které neškodí jako takové, ale mohlo by dojít k úrazu, především k úrazu břicha. Tupý úder do břicha, především ve vyšších stadiích těhotenství, by mohl poškodit plod. Je zde riziko odlučování placenty (především, je-li umístěna na přední stěně děložní), ev. riziko předčasného odtoku vody plodové, vyvolání kontrakcí apod. Po takovém úrazu by měla těhotná žena navštívit lékaře, aby těhotenství zkontroloval.

A jak se díváš na ženy v sedle v době těhotenství?

Jízda na koni by těhotenství neměla uškodit. Především v první polovině těhotenství je relativně bezpečná, s rostoucím bříškem ale již vznikají jistá rizika. Záměrně je zde použito sloveso v podmiňovacím tvaru „by neměla“, jelikož nikdy nelze tvrdit, že u konkrétního těhotenství v konkrétní situaci určitě jízda na koni neuškodí. Jistě je lépe se vyhnout této činnosti u rizikového těhotenství, při komplikacích v těhotenství nebo po komplikacích v minulé graviditě. Sama těhotná jistě pozná, co jí již není příjemné. Je potřeba, aby těhotná žena měla dostatek zkušeností s jízdou na koni, byla na konkrétního koně zvyklá, ev. nevolila pro koně náročný terén. Ve vyšším stupni těhotenství je potřeba minimalizovat riziko pádu z koně, ev. prudké a rychlé pohyby.

Jízda na koni po porodu – v šestinedělí?

V těhotenství dochází v oblasti pánve k prosáknutí a rozvolnění struktur, jako jsou vazy, svaly, klouby a chrupavky. Jde o hormonálně řízený proces. Týká se to především rozvolnění SI skloubení (sakroiliakální – mezi pánví a páteří), spony pánevní – symfýzy (spojuje pánev vepředu), obratlů, kyčelních kloubů a všech svalů pánevního dna. Jde o fyziologickou přípravu organismu na porod, aby byly porodní cesty co nejprostornější. Po porodu jsou tkáně stále rozvolněné a prosáklé a musí se zpevnit a vrátit do téměř původního stavu. Natřásání při jízdě na koni, ev. prudké trhavé pohyby, nepomůže tkáně zpevnit, ale přispívá to k jejich přepínání.

Po porodu vlivem hormonálního působení klesá elasticita tkání a při prudkých natřásavých pohybech vznikají mikrotraumata, drobné trhlinky, a to především ve vazech a chrupavkách. Jsou popisovány posuny v SI skloubení, rozvolnění až přetržení symfýzy apod., které se projevují dlouhodobými bolestmi vyžadujícími klid, rehabilitaci a někdy až operační řešení. Svaly pánevního dna jsou již častokrát narušeny vlastním porodem, jejich další natřásání v nezpevněném stavu může situaci zhoršit a zvyšuje se tak riziko sestupu dělohy či močové inkontinence. Po císařském řezu by pauza měla být delší, přibližně tři měsíce. Je potřeba, aby operační rána byla zhojena ve všech vrstvách pevnou jizvou.

Po spontánním porodu se také hojí porodní poranění na zevních rodidlech. Sezení na koni rozkročmo právě tyto oblasti napíná a při nedostatečném zahojení, ještě nepevné jizvě by ev. mohlo dojít k narušení a až rozestupu takového „šití“.

 

MUDr. Monika Poláková (1972) pracuje jako vedoucí lékařka Centra Reprodukční Medicíny GEST v Praze. Oboru gynekologie a porodnictví se věnuje již od svých studií na 1. lékařské fakultě UK a v oboru reprodukční medicína působí již 18 let. Má licenci vedoucího lékaře z gynekologie, porodnictví a z reprodukční medicíny, evropskou atestaci z gynekologie a porodnictví. Ráda cestuje a sportuje. Oba tyto koníčky spojuje v přechodech či cyklopřejezdech hor či sjezdech řek od Krkonoš až po Himaláje. Je vdaná a má dvě dospívající dcery. 

Centrum Reprodukční Medicíny GEST

Klinika si zakládá na takovém způsobu léčby, kdy se postupuje od nejjednodušších možností léčby ke složitějším. K metodám asistované reprodukce přistupuje častokrát až po vyčerpání jiných možností. Zohledňuje přání páru. Klinika hodnotí úspěšnost své léčby nejen jako procento těhotenství po IVF, ale jako procento párů, které otěhotní za rok péče po jakékoliv léčbě, a dosahuje vynikajících výsledků.

Komplexní péče o neplodný pár je zde zajištěna lékaři mnoha odborností. Zajištěna jsou andrologická, genetická, endokrinologická i imunologická vyšetření. Nabízeny jsou i služby psychologa, internisty, výživové poradenství, akupunktura.

 

 

 

Více informací naleznete na webových stránkách Centra Reprodukční Medicíny Gest.