Hojení rány je složitý proces, ve kterém existuje řada možností, jak ho ovlivnit - a to jak pozitivně, tak negativně. Některé látky hojení podporují a urychlují (například hyaluronát sodný, med, vybrané bylinky, atd.), jiné ho naopak mohou narušovat. Proces hojení často zpomalují látky, které blokují cytokiny (signální proteiny) či růstové faktory, nebo v ráně vytváří nevhodné prostředí pro zainteresované buňky. Takovým způsobem účinkují zejména přípravky, jež nadměrně vysušují nebo poškozují buňky a tkáně (různé zásypy, některá antiseptika a další látky).

Bez antiseptika ani ránu

Abychom omezili rozvoj infekce, ošetřujeme ránu antiseptikem. Výběr vhodného antiseptika ale rozhodně není tak jednoduchý, jak by se na první pohled mohlo zdát. Některé látky totiž působí toxicky na všechny buňky, nejen na ty bakteriální. Uvedený stručný přehled běžně používaných antiseptik vám může napomoci při výběru antiseptického přípravku:

• povidon-jód (Alfadin, Betadine) - je vhodným přípravkem na otevřené rány, případně lze místo něj použít samotný jód (jeho nevýhodou je rychlé vyprchání z rány, působí kratší dobu)
• etanol (alkohol) a peroxid vodíku - na rány nejsou vhodné. Dráždí kůži, zpomalují hojení rány (Radek a kol., 2005), vzhledem k nespecifickému působení poškozují i vlastní buňky v ráně a navíc je aplikace pro zvíře bolestivá.
• chlorhexidin - ve vyšších koncentracích je toxický pro buňky kůže a může narušovat hojení. Nesmí přijít do kontaktu s očima a vnitřním uchem.
• oktenidin - poměrně nové antiseptikum. Jeho účinek ruší čisticí prostředky (mýdla). Nesmí se kombinovat ani s jodovými přípravky, jelikož může dojít k tmavě hnědému až fialovému zabarvení kůže.
• polyhexanid - napomáhá hojení ran a je hypoalergenní. Avšak v nedávné době byl Evropskou komisí zařazen do kategorie látek s možným karcinogenním účinkem.

Poznámka: V případě, kdy je potřeba ránu zašít, není dobré aplikovat na ránu zásypy či spreje. Doporučuji ránu vyčistit a vymýt roztokem Betadine.

Čím podpořit hojení rány?

Koňské tělo si s regenerací rány většinou poradí samo, problém je však v tom, že nově vzniklá tkáň nemusí být dostatečně kvalitní a zůstává proto náchylná k dalším zraněním. Pokud se rána nachází v okolí kloubů, může také negativně ovlivnit pohyblivost zvířete a tedy i jeho sportovní kariéru. Proto by měl každý majitel dbát na správné dohojení poraněné tkáně. V následující tabulce uvádím příklady různých terapeutických krytí (a dalších přípravků podporujících hojení) dostupných na českém trhu. Výběr vhodného hojivého přípravku vždy konzultujte se svým veterinářem, který nejlépe posoudí charakter rány a fázi hojení.

Účinná látka	Výhody	Nevýhody	Způsob aplikace, fáze hojení rány
Aktivní uhlí	Krytí absorbuje exsudát spolu s bakteriemi a zapáchajícími látkami, které jsou absorbovány vrstvou aktivního uhlí. Eliminuje zápach z rány. Reguluje vlhkost rány, vhodný k léčbě ran se silnou sekrecí i ran povleklých hnisem.	Nevhodné pro rány se suchou nekrózou.	Krytí vhodné na zanícené, infikované rány, v průběhu zánětlivé fáze i pro dohojení.
Manuka med	Imunostimulační, antimikrobiální účinek. Je použitelný na všechny typy ran, urychluje hojení.	Zanechává v ráně bakteriální endotoxiny, bakterie a buněčnou drť - jsou nutné každodenní převazy. Je nutné ho pro dobrý efekt aplikovat co nejdříve po vzniku zranění. Biologické vlastnosti medu jsou závislé na jeho původu - nejlepší hojivé vlastnosti má právě manuka med.	Vhodný zejména na ránu v zánětlivé fázi, ale lze jej použít až do úplného dohojení.
Hyaluronát sodný	Hyaluronan hraje důležitou roli při regeneraci tkání, je přirozenou součástí extracelulární matrix. Má pozitivní vliv na správný průběh hojení rány. Váže na sebe vodu a udržuje v ráně vlhké prostředí.	Samotný hyaluronan není vhodný na kontaminované nebo infikované rány, jelikož je rozkládán bakteriálními enzymy. Pro tyto typy ran je lepší kombinace hyaluronanu s antiseptickou látkou.	Krytí je vhodné na ránu v jakékoli fázi hojení.
Hydropolymery	Po aplikaci kopíruje reliéf rány, mechanicky stimuluje spodinu, absorbuje sekrety.	Kontraindikovány jsou u ran suchých a nekrotických. Množství uvolňovaného exsudátu musí odpovídat absorpční kapacitě krytí. K nežádoucím účinkům patří riziko manifestace rané infekce.	Povrchové i hluboké rány bez infekce, mírně secernující, granulující nebo epitelizující rány, píštěle, abscesy, dekubity, bércové vředy.
Mastný tyl	Bavlněný mastný tyl s velkými oky, která umožňují snadný odvod exsudátu a aplikaci léčiva přes síťový materiál. Snadno odvádí exsudát z rány, neutrální mast netraumatizuje ránu, udržuje okraje ran elastické, možnost aplikace jiných léčiv přes tyl.	Nutné častější převazy.	Akutní nebo chronické rány, bezbolestný převaz - neadheruje k ráně.
Stříbro	Antibakteriální účinek na široké spektrum mikroorganismů.	V ráně je nutné zajistit vlhké prostředí. Byla popsána toxicita stříbra na buňky tělu vlastní.	Rána v počátečních fázích (až do fáze granulační tkáně). Kontaminované a infikované rány.
Alginát	Vyrobeny z mořských řas se silným absorpčním a bakteriostatickým účinkem.	Nevhodné pro rány bez sekrece z důvodu rizika přisychání.	Středně až silně secernující rány, krvácející rány (má hemostatický účinek).
Hydrokoloidy	Semipermeabilní polyuretanový film s vrstvou koloidu se schopností absorpce, voděodolný.	Nevhodné pro rány infikované nebo s rizikem vzniku infekce.	Vhodné ve fázi granulace nebo epitelizace, mírně až středně secernující rány.
Kurkuma	Obsahuje kurkumin, který je protizánětlivý a také usnadňuje hojení ran a popálenin. Obsahuje antioxidanty, které chrání buňky před volnými radikály.	Zabarvuje kůži do žluta.	Sušený mletý kořen kurkumy - aplikace přímo na ránu.
Řepík lékařský	Urychluje hojení ran. Má protizánětlivé a mírně svíravé účinky. Uklidňuje a desinfikuje poraněnou kůži. Účinný je i při hemeroidech, odřeninách a dalších kožních onemocněních. Řepík bývá součástí hojivých regeneračních mastí.	Nedoporučuje se v období březosti.	Nálev z kvetoucí nati nebo mast; obklad ze sušené rostliny; jakákoliv fáze hojení.
Aloe vera	Obsahuje velké množství protizánětlivých látek. Gel z aloe vytvoří na ráně vlhký film, který zabraňuje pronikání infekce do rány a zároveň se rána tolik nevysušuje. Jedná se o proces tzv. vlhkého hojení ran, které je v současnosti prosazováno v moderní medicíně. Gel z aloe je vhodný především na menší poranění.	Nedoporučuje se k hojení rozsáhlých poranění.	Gel/šťáva z listů
Heřmánek	Obsahuje flavonoidy a éterické oleje, které mají výrazné protizánětlivé účinky.	Může být alergizující.	Obklad či koupel postižených míst
Měsíček lékařský	Esenciální oleje obsažené v měsíčku stimulují hojení ran. Rozpustné steroly a karotenoidy vykazují antiseptické a protizánětlivé účinky a též podporují imunitní funkce.		Oplach ran, mast
Jitrocel kopinatý	Má protizánětlivé a antimikrobiální účinky, díky vysokému obsahu zinku a křemíku napomáhá rychlému a bezproblémovému zhojení rány.		Rozmačkané listy jitrocele se přiloží přímo na postižené místo.
Přeslička rolní	Vředy (i bércové), řezné rány či na hnisající a mokvající rány.		Odvar z nati
Prha chlumní (arnika)	Hojivé účinky při drobných ranách	Nesmí přijít na otevřenou ránu	Obklad nebo mast, drobné poranění
Kokoška pastuší tobolka	Lokální použití na krvácející rány, zastavuje krvácení.		Nálev z listů, počáteční fáze po vzniku zranění
Komonice lékařská	Má výrazné protizánětlivé účinky při zevním použití na různá poranění. Bývá i součástí léčivých náplastí.		Odvar
Homeopatie - Arnica Montana	Používá se v léčbě zranění, podporuje hojení, působí protektivně na cévy - pomáhá zastavovat krvácení. Má i analgetický efekt.		Perorální podání - kuličky rozpuštěné ve vodě a podání stříkačkou přímo do tlamy mimo krmení
Homeopatie - Staphysagria	Pomáhá v léčbě řezných ran, včetně pooperačních.		Perorální podání - kuličky rozpuštěné ve vodě a podání stříkačkou přímo do tlamy mimo krmení
Homeopatie - Ledum palustre	Hojení bodných ran, také pomáhá vstřebávání hematomů zejména kolem očí.		Perorální podání - kuličky rozpuštěné ve vodě a podání stříkačkou přímo do tlamy mimo krmení
Homeopatie - Calendula	Zhmožděné, tržné rány, kde hrozí infekce a hnisání a kde je vhodné i lékařské - chirurgické ošetření		Perorální podání - kuličky rozpuštěné ve vodě a podání stříkačkou přímo do tlamy mimo krmení
Homeopatie - Apis mellifica, Cantharis	Hojení popálenin.		Perorální podání - kuličky rozpuštěné ve vodě a podání stříkačkou přímo do tlamy mimo krmení

Jak je to s granulační tkání?

Zdravá granulační tkáň je nezbytnou součástí procesu hojení. Má za úkol vyplnit defekt v kůži. U koní se ale poměrně často setkáváme s tvorbou nadměrné granulační tkáně - tzv. hypergranulací. Ta zpomaluje hojení tím, že brání epitelizaci a kontrakci rány, tedy zabraňuje uzavření defektu novou kůží. Konkrétní příčina tvorby hypergranulační tkáně dosud nebyla objasněna, nicméně jsou známy faktory, které mohou přispívat k nadměrné tvorbě granulační tkáně. Je to zejména slabá zánětlivá odpověď v reakci na vznik poranění na končetinách a následná chronická zánětlivá odpověď. To je dáno nízkou hladinou a/nebo přetrvávající produkcí některých cytokinů u koní, které brání kontrakci rány a stimulují tvorbu hypergranulační tkáně (Theoret, 2012).

Jak správně ránu obvázat?

S péčí o ránu úzce souvisí i to, jakým způsobem ránu obvážeme. Správná technika bandážování může mít pozitivní vliv na celou léčbu, zatímco špatně obvázaná rána může hojení značně prodloužit. Výběr vhodného typu bandáže závisí na mnoha faktorech, například na finanční náročnosti, požadované míře imobilizace, množství exsudátu z rány, lokalizaci rány, stupni infekce a v neposlední řadě na schopnosti majitele bandáž vyměnit a správně přiložit. Je známo, že bandáž podporuje tvorbu nových cév, snižuje bakteriální zátěž v ráně a snižuje otok končetiny. To vše podporuje správný průběh hojení.

Složení obvazu:

• 1. vrstva: krytí rány vhodným krytím (gázové kompresy, hydrogelové krytí, a jiné).
• 2. vrstva: podkladová vata
• 3. vstva: obinadlo, případně i kast jako 4. vrstva

Pravidla pro obvazování ran:

• Obvaz přikládáme na čistou a suchou končetinu.
• Vatu i obinadlo začínáme ve spěnce (obr. 1, 4), pokračujeme přes patky (obr. 2, 5, 6) a poté směrem nahoru do požadované výšky bandáže (obr. 3, 7). Uzel na obinadle vážeme vždy z laterální (vnější) strany končetiny (obr. 8).
• Jednotlivé vrstvy vaty/obinadla přikládáme tak, že se jednotlivé pruhy překrývají z 50 % šířky.
• Obinadlo dotahujeme tak, aby bandáž neškrtila, ale zároveň aby nebyla příliš volná. Obinadlo nesmí škrtit zejména na začátku a konci obvazu, mezi kůži a obvaz by se měly vejít 2 prsty.
• Karpus a hlezno obvazujeme ve tvaru osmičky tak, aby křížení obinadla bylo vždy na přední straně končetiny/mimo patní hrbol (obr. 9 - 13: karpus, obr. 14 - 18: ukázka způsobu obvazování hlezna - chybí zde podkladová vata).
• Při pochybnostech se vždy obraťte na svého veterinárního lékaře.

Celý postup obvazu přední i zadní končetiny koně naleznete v galerii pod článkem.

Za tým Aktivního zvířete, MVDr. Zuzana Satinská, EEBW
Contipro

Zdroje:

• Frenkel, J.S. (2012): The role of hyaluronan in wound healing. International wound journal.
• Theoret, C.L. (2005): Physiology of wound Healing. In Equine Surgery, 3rd edition. Wound repair. P. 44 62. Elsevier.
• Radek, K.A. Matthies, A.M., Burns, A.L. a kol. (2005): Acute ethanol exposure imapirs angiogenesis and the proliferative phase of wound healing. Am J Physiol Heart Circ Physiol 289.
• Theoret, C. (2012): Impaired wound healing: Why do horses develop exuberant granulation tissue (EGT) and how must it be dealt with? Alberta Veterinary Medical Association annual meeting 2012.

Contipro a. s.
561 02 Dolní Dobrouč 401
Tel.: +420 465 519 530
E-mail: info@contipro.com

Contipro a. s. se již více než dvacet let zabývá výzkumem, vývojem a biotechnologickou výrobou aktivních látek pro kosmetický a farmaceutický průmysl. Díky vynikající kvalitě produkce a rozsáhlému výzkumnému zázemí patří mezi přední světové výrobce kyseliny hyaluronové a z ní odvozených aplikací.
Výzkumné aktivity laboratoří Contipra se mimo jiné zaměřují na hyaluronan, tkáňové inženýrství s přesahem do regenerativní medicíny, na hojení ran, vývoj nosičů pro cílenou distribuci látek a na stárnutí pokožky.

Česká společnost Contipro a. s. je výrobcem veterinárních produktů značky Aktivní zvíře.