Z čeho se páteř skládá

Páteř tvoří osu skeletu, její součástí jsou obratle, meziobratlové ploténky a systém vazů, které propojují jednotlivé obratle až celou páteř. Tato složitá struktura má kromě podpůrné funkce další významnou roli – chrání míchu, která se nachází v páteřním kanálu. Mícha je část centrální nervové soustavy, vede nervové dráhy, které zajišťují hybnost, zprostředkují citlivost, řídí autonomní nervový systém. V míše se nachází také četné nervové buňky, které modulují výše popsané systémy a zprostředkují reflexní míšní děje.

Úrazy páteře

Úrazy páteře patří mezi nejzávažnější úrazy vůbec. Příčinou jsou nejčastěji autonehody, následované pracovními a sportovními úrazy. Hraje zde velmi důležitou roli mechanika úrazového děje.

7. května roku 1995 „Superman“ Christopher Reeve startoval ve své oblíbené disciplíně na závodech ve všestrannosti v cross country. Na jedné překážce se kůň chystal odskočit, ale náhle zastavil. Zákon setrvačnosti jezdce vyhodil ze sedla – padal z výšky prakticky kolmo na hlavu, a jeho první dva krční obratle sílu nárazu muže vážícího k 100 kg a pohybujícího se rychlostí kolem 40 km/h nevydržely. Je třeba si uvědomit, že hmotnost těla se rychlostí násobí (hybnost) a v okamžiku nárazu jezdec vážil 4 tuny. Žádná reakce jezdce v okamžiku pádu nemohla zabránit těžkému úrazu. Ani Superman nepřekoná fyzikální zákony stejně jako žokej, pokud kůň v plném cvalu prudce uhne, zastaví, zakopne. Horní část těla nemá žádnou oporu a pokračuje stejnou rychlostí vpřed, dokud jej gravitace nenasměruje k zemi. Samozřejmě je mnohem méně devastující několik kotrmelců než přímý náraz.

Pády jsou v jezdeckém sportu nejčastějším úrazovým dějem, který hrozí poraněním páteře. Přitom bude velmi záležet na okolnostech pádu – rychlost jízdy, výška (hlava dospělého jezdce je asi ve výšce 3 m), na kterou část těla poraněný dopadl, na jaký povrch, použití ochranných pomůcek atd. Pokud dojde k pádu s velkou kinetickou energií, vždy je nutné předpokládat možné poškození páteře, dokud se toto poškození nevyloučí.

Zvláště alarmujícími okolnostmi jsou:

• nepřirozená poloha po pádu,
• bolest zad,
• mravenčení až necitlivost končetin,
• porucha hybnosti končetin a
• porucha funkce svěračů močového měchýře a konečníku

Tyto příznaky nemusí být vždy vyjádřeny ihned po úrazu nebo mohou být překryty dalšími okolnostmi, např. poruchou vědomí nebo zmateností při přidruženém úrazu hlavy.

Úrazy páteře můžeme rozdělit na:

• úrazy páteře bez poranění míchy,
• mnohem závažnější úrazy s poraněním míchy,
• poranění míchy bez poranění páteře.

 

Je nutné zdůraznit, že poranění míchy je prakticky vždy nenávratné a pro nemocného má velmi závažné následky. Literární zdroje udávají, že až 20-25 % poškození míchy je následkem neadekvátně poskytnuté první pomoci.

První pomoc

Aktuální doporučení první pomoci při úrazech myslí na potenciální poškození páteře. Obecně se doporučuje při podezření na úraz páteře hýbat s poraněným co nejméně a volat co nejdříve odbornou pomoc. Pokud už vzniká v terénu podezření na poranění páteře, tak je vždy velkou výhodou, když je záchranářů více. V tomto případě jeden ze záchranářů může fixovat hlavu při nutné manipulaci. Platí ale, že pokud to není nezbytné, tak s pacientem manipulujeme minimálně a nesnažíme se ho nikam transportovat. Helmu nesundaváme, pokud to není nezbytné. Pacienta s podezřením na poškození páteře nedáváme do tzv. stabilizované polohy. Základní algoritmus první pomoci se ale nemění a bude nadále platit obecné schéma:

• bezpečnost,
• základní životní funkce,
• volání RZP.

Bezpečnost

• ujistit se, že zachránce při poskytování první pomoci není sám ohrožen.
• V případě ohrožení pacienta ho dostat na bezpečné místo. Rozhodnutí o přesunu pacienta nese velké riziko dalšího poškození páteře, proto k němu přistupujeme jen v nejnutnějších případech. (v praxi tedy pokud mu hrozí bezprostřední nebezpečí v místě úrazu)
• Doporučuje se součinnost více záchranářů, v ideálním případě 5 lidí, přičemž jeden neustále fixuje krční páteř v neměnné pozici.    

Zajištění základních životních funkcí

• přesvědčíme se, zda je pacient při vědomí. Pokud nereaguje, tak zjišťujeme, zda dýchá, a pokud nedýchá, tak zahájíme základní neodkladnou resuscitaci.
• Při zprůchodnění dýchacích cest se snažíme co nejméně zaklánět hlavu pacienta.
• Každopádně platí, že zajištění dýchání a oběhu je vždy prioritní.

Volání RZP

Pokud je pacient při vědomí, a dle charakteru úrazu a subjektivních potíží trvá podezření na úraz páteře, tak s ním nemanipulujeme, zajistíme tepelnou pohodu, uklidníme ho. Voláme co nejdříve odbornou pomoc. Posádka zdravotní záchranné služby zajistí základní životní funkce a u pacienta s podezřením na poranění páteře zafixuje páteř pevným krčním límcem. Tato fixace je předpokladem další manipulace. Když je pacient transportován, tak je ihned převezen do nejbližšího traumacentra ke komplexní diagnostice a terapii.

Kdy máme podezření na trauma páteře?

Domnívám se, že je dobré znát obecná doporučení, naštěstí ale většina sportovních úrazů není natolik závažná, aby bylo nutné hned pacienta transportovat do traumacentra. Přidávám tedy pár rad, kdy musíme pomyslet na poranění páteře.

Především vždy musíme posoudit mechaniku úrazu - přímý úder na páteř, pád z velké výšky jsou velmi nebezpečnými mechanismy. Při dopadu z velké výšky na pánev se může síla úderu přenést na vyšší etáže a vést ke zlomenině např. bederních či hrudních obratlů. V praxi je tento mechanismus častější než poranění působené přímým úderem.

Velmi nebezpečným typem úrazu je tzv. whiplash injury, kdy dochází k rychlému předklonu a následně záklonu hlavy. Tento úraz je typický hlavně pro dopravní nehody.

Neméně důležité jsou potíže poraněného. Pokud dojde k poranění páteře, tak vedoucím příznakem bývá bolest, stejně jako při poranění jiné části těla. Z vlastní praxe musím říct, že intenzivní bolest v oblasti páteře bývá nejčastější příčinou, proč pacient vyhledá lékařskou pomoc. Tyto bolesti typicky přetrvávají několik hodin i dnů po úrazu, hůře reagují na běžná analgetika. Jsou-li utlačeny nervové struktury, přidávají se k bolesti další – neurologické příznaky. Po těchto příznacích je potřeba aktivně pátrat, a proto traumatologové u tohoto typu poranění spolupracují většinou s neurology.

• Mírnější útlak nervu se projeví tzv. iritací nervu, kdy pacient pociťuje bolest nebo brnění v inervační oblasti postiženého nervu.
• Při těžší lézi nervu může dojít k výpadku citlivosti a motoriky. Poškození motorických funkcí se projeví slabostí či neobratností, při těžkém poškození až úplným ochrnutím nervem zásobených svalů.
• Při poranění míchy se přidávají i některé specifické příznaky: porucha citlivosti od místa postižení níže, porucha funkce svěrače konečníku a močového měchýře (častěji se jedná o zadržení moče), u mužů může dojít v akutní fázi k priapizmu (jedná se o přetrvávající erekci, tento příznak se vyskytuje při lézi ve vyšších etážích). Při lézi krční páteře může být přítomno břišní dýchání (porucha funkce mezižeberních svalů, dýchá jen bránice). Tyto příznaky značí emergentní situaci a vyžadují neodkladnou odbornou pomoc.

Následky poškození míchy a páteře

Nejlepší prognózu mají samozřejmě nejlehčí úrazy páteře, kdy nedojde ke zlomenině obratlů ani poškození nervových struktur – tzv. kontuze páteře. Jedná se o pohmoždění měkkých tkání. U tohoto typu poranění pacient často ani lékařskou pomoc nevyhledá, a pokud ano, tak po vyloučení traumatu kostí a nervů je doporučen klidový režim, analgetická léčba do odeznění bolestí. Každopádně bych ale doporučil v případě nejistoty raději vždy lékaře vyhledat.

Závažnějším úrazem jsou zlomeniny obratlů. Pokud nejsou spojené s poškozením míchy nebo nervů a jsou včas odhalené, mají relativně dobrou prognózu. Je ale i zde nutná správná diagnostika a adekvátně zvolená léčba, aby se předcházelo chronickým bolestem, deformitě a instabilitě v daném segmentu. Proto se nestabilní zlomeniny léčí operačně.

V souvislosti s úrazy páteře je ještě vhodné zmínit další možnou komplikaci, a to je výhřez meziobratlové ploténky. Klasický rentgen většinou toto trauma neodhalí a usuzujeme na ni podle dominujících neurologických potíží – kořenové bolesti, výpadky funkce nervových kořenů. K výhřezu ploténky dochází nejčastěji v bederní oblasti. Velké posuny obratlů do páteřního kanálu mohou utlačit všechny nervy v kanálu a vést k emergentnímu syndromu kaudy equiny (postižení míchy, resp. míšních nervových kořenů v oblasti posledního bederního obratle a kosti křížové, kde není mícha již kompaktní, ale má tvar provazců a připomíná „koňský ocas"), který vyžaduje neprodlené operační řešení. Kromě kořenových bolestí a výpadku motorické a senzitivní funkce v oblasti dolních končetin se projeví poruchou citlivosti v oblasti vnitřní části stehen, genitálu a konečníku a poruchou funkce svěračů.

Úrazy, kdy dojde k poškození míchy, mají prognózu velmi závažnou. Mícha má jen velmi omezené regenerační schopnosti. Léze míchy proto patří k nejtěžším úrazům, často s velmi devastujícími následky pro postiženého. Jsou spojené s četnými komplikacemi, které vyplývají z poruchy hybnosti, citlivosti pod místem léze ale také z poruchy funkce autonomních nervů, močového měchýře a konečníku. Následkem poranění v segmentu C4 (4. krční obratel) a výše (segment, kde odstupuje nerv inervující bránici – n. phrenicus), je slabost dýchacích svalů a pacient může být odkázán na umělou plicní ventilaci celoživotně.

Za jak dlouho po úrazu páteře do sedla?

Pokud se jednalo o pohmoždění měkkých tkání, tak lze začít jezdit po odeznění bolestí. Po těžším úraze je nutné domluvit se s traumatologem, kdy je možné sednout na koně. 

Prevence

Statistiky uvádějí, že v jezdectví jsou 5x častější úrazy hlavy než úrazy páteře. Přesto se jedná o časté úrazy s potencionálně závažnými následky a je nutné myslet na jejich prevenci. Kromě obecných bezpečnostních zásad bych zdůraznil používání chráničů páteře. U profesionálních jezdců tvoří povinnou výbavu, ale u rekreačních jsou často opomíjeny. Existuje poměrně široký sortiment a ve specializovaných prodejnách si každý může vybrat pro něj vyhovující typ. Jedná se o investici, která může předejít těžkým i trvalým zdravotním následkům. 

Páteřák, nebo vesta?

Chránič páteře chrání "jen" páteř, je však lehký a pohodlný. Vesta navíc chrání hrudník, ramena, klíční kosti. Důležité je zvolit správný typ a velikost, tyto bezpečnostní prvky musí "sedět", nesmí omezovat v pohybu, přetáčet se. Pro některé jezdce je nošení ochranných pomůcek trochu degradující a už vůbec obtěžující na sebe "tohle" soukat. Pokud si však uvědomíme váhu koně a rychlost, kterou dokáže vyvinout, každé zpomalení destrukčních sil působících na naši tělesnou schránku v případě pádu může rozhodovat o kvalitě našeho dalšího života. 

Bezpečnostní vesta (nikoliv jen páteřák) je podle pravidel povinná ve skokových soutěžích (a skokové části všestrannosti) pro všechny jezdce mladší 16 let, a to až do konce kalendářního roku, ve kterém těch 16 let dovrší. Vestu musí mít na sobě, kdykoliv sedí na koni nebo poníkovi. Je také povinná pro všechny jezdce bez rozdílu věku při terénní zkoušce závodech všestrannosti.   Způsob jízdy

• Korektní sed - kotníky, kolena a kyčle fungují při korektním sedu jako pružina, která umožní náhlý pohyb koně (prudké zabrzdění, uskočení atd.) "vysedět" a s pohybem koně splynout a následně ho korigovat.
• Výše uvedené není moc platné, pokud se kůň vymkne kontrole a neovladatelně se řítí krajinou - v případě, že např. zakopne nebo uskočí, vás dostanou fyzikální zákony k zemi a bůh s vámi, protože náraz bude odpovídat rychlosti a vaší hmotnosti. Jezděte na koních, které zvládnete.
• Dbejte na vlastní kondici - koordinovaný a pružný jezdec má větší šanci kritickou situaci zvládnout.
• Bezpečného koně dělá také samozřejmě management a korektní výcvik. 

 

Přesto - jsou situace a dny, kdy uděláte všechno dobře a stejně dopadnete tvrdě na zem. To je život, nikdy nemáme naprostou kontrolu úplně nad vším. Ale mohli bychom mít kontrolu nad tím, jak dokážeme druhému pomoci, když se těžce zraní.