Pro TheHorse.com napsala Alexandra Beckstett

Nízké dávky kortikosteroidů

Některé postupy při léčbě laminitidy jsou osvědčené a doporučují se opakovaně a dlouhodobě, například intenzivní chlazení kopyt ledem v akutní fázi. Naopak podávání kortikosteroidů, které veterináři považují za kontraindikaci v léčbě laminitidy, patří k postupům, které se časem přehodnocují. Na konferenci o laminitidě přednášel i Robert Boswell, DVM, soukromý veterinární lékař z Wellingtonu. Věří totiž, že tyto účinné protizánětlivé látky mohou být účinnou léčebnou metodou.

Při posuzování případu laminitidy Boswell usiluje o zjištění příčiny nemoci (což je opakem pouhého potlačení klinických příznaků); dále zajistí podporu kostěné osy dolní části končetiny a citlivých lístků uvnitř kopytního pouzdra; a intenzivně a rychle se snaží zmírnit zánět, například ledem, klidem, dimethylsulfoxidem (DMSO) a nesteroidními protizánětlivými léky (NSAIDs). Veterináři se často vyhýbají použití kortikosteroidů (například dexametazonu a prednizonu) pro jejich možný systémový efekt, který je spojený s podáním vysokých dávek - a patří sem také vyvolání laminitidy.

Podle Boswella by měly výhody kortikoidů (pokud se budou aplikovat správně, v nízkých dávkách) převážit jejich rizika. Tyto léky například potlačují projevy zánětlivých mediátorů a snižují tvorbu prostaglandinů (sloučeniny odvozené z mastných kyselin, které vyvolávají zánětlivou reakci). Tvrdí, že neexistuje žádná kauzální souvislost mezi použitím kortikosteroidů a rozvojem laminitidy; případy spojené s kortikoidy se objevily v souvislosti s nesmyslně vysokými dávkami těchto léků podávanými delší dobu.

„Navrhuji, že kdybychom opravdu měli v úmyslu agresivně zmírnit zánět, nesnižovali bychom šance na úspěch tím, že vynecháme léčbu nízkými dávkami kortikoidů," řekl na přednášce. „Věřím, že použití nízkých dávek kortikoidů dramaticky zlepší prognózu mnoha našich schvácených pacientů."

Boswell upozornil veterináře, aby posoudili stav každého svého schváceného pacienta dříve, než mu podají kortikoidy. Kůň rezistentní na inzulín nebo ohrožený SIRS (syndrom systémové zánětlivé reakce) například nemusí být vhodným kandidátem, protože vysoké dávky kortikoidů mohou zvýšit jeho krevní inzulín. Je třeba další výzkum, který by určil vhodné dávky, dávkování, a také to, zda mohou i nízké dávky kortikoidů zvýšit hladinu inzulínu.

V závěru Boswell předpokládal, že „použití nízkých dávek kortikosteroidů, například dexametazonu, při akutní laminitidě, ať už systémově nebo prostřednictvím lokální perfuze končetiny, by mohlo snížit zánět lístků a kopytního pouzdra." Začleněním kortikosteroidů do léčby akutní laminitidy možná budou moct veterináři docílit lepších reakcí na úvodní léčbu.

Léčba kmenovými buňkami

Tento regenerativní přístup získává v současné době stále více na oblibě jako potenciální metoda pro léčbu různých zranění koní. Zatímco vědeckých informací je málo, Scott Morrison, DVM, z pediatrického oddělení Rood & Riddle Equine Hospital v Lexingtonu a jeho spolupracovníci používají několik metod využívajících kmenové buňky a mají již praktické a zdokumentované výsledky. Na přednášce popisoval Morrison úspěch léčby kmenovými buňkami získanými z pupeční šňůry v případu chronického schvácení nereagujícího na jinou léčbu.

Když používal pouze tradiční léčebné metody, jako jsou kasty na kopyta, tenotomie hlubokého ohýbače, resekce kopytní stěny, protizánětlivé léky atd., měl Morrison 18% úspěšnost (myslí se návrat koně do „života na pastvině") při léčbě chronických, nekompenzovaných (= nestabilní kopytní kost neboli „sinkeři") případů laminitidy; 88% úspěch při léčbě koní trpících těžkou rotací kopytní kosti s proražením chodidla; a 44% úspěch při léčbě případů s těžkým onemocněním kopytní kosti (ztráta kosti). S nadějí, zda by kmenové buňky mohly zlepšit kvalitu růstu tkání nemocného kopyta, začal zkoušet, zda by přidání terapie kmenovými buňkami k rutinní terapii laminitidy mohlo zvýšit procento úspěšnosti.

Morrison na své přednášce informoval, že používal alogenní (z pupečního provazce) kmenové buňky při léčbě 31 případů - tři s těžkou rotací kopytní kosti a zbytek „sinkery". Uvedl, že volil k použití alogenní buňky, protože je důležité zahájit léčbu v těchto případech co nejdříve - veterinář většinou nemá čas nasbírat a vykultivovat vlastní buňky koně (což trvá 4-6 týdnů).

V těchto případech Morrison podal dávku 25 mil. buněk přímo do postiženého kopyta lokální perfuzí (přiložení škrtidla na končetinu a aplikace kmenových buněk do žíly pod škrtidlem) na 20-30 minut. Průměrný případ dostal dávku 20-25 mil. buněk nebo podle potřeby léčbu každé 3-4 týdny. Už za měsíc po zahájení léčby Morrison pozoroval růst nového chodidla a regeneraci korunky zdravé kopytní stěny u několika koní. Z 31 případů tak s úspěchem vyléčil (opět navrátil do „pastevního zdraví") 65 % (13 z 20) akutních sinkerů, 100 % (3 ze 3) těžkých rotací kopytní kosti a 37,5 % (3 z 8) případů s těžkým onemocněním kopytní kosti.

Poznamenal však, že od zahájení léčby prvního úspěšného případu uplynulo pouze 14 měsíců a stále ještě potřebuje zjistit procento dlouhodobé úspěšnosti této léčby. Dodal, že přestože léčba kmenovými buňkami může být úspěšná v rehabilitaci některých případů těžké laminitidy, tradiční léčebné metody jsou pro úspěšné vyléčení také potřebné. Tak, jak je léčba kmenovými buňkami slibná, tak je i nejistá z hlediska vědeckého, a klinikové stále zkoumají její význam pro léčbu laminitidy. „Načasování léčby, způsob podání a histologické studie tkání vzniklých po této léčbě jsou oblasti, které je třeba nadále zkoumat."

Akupunktura

Veterináři a majitelé koní volí tuto relativně jednoduchou léčebnou metodu pro řešení mnoha problémů koní, ale existuje jen málo vědeckých důkazů o její účinnosti - zvláště v souvislosti s léčbou laminitidy. Dr. Lisa Lancaster na své přednášce vysvětlovala, jak lze tuto metodu použít jako součást celostního přístupu k léčbě laminitidy.

Při léčbě laminitidy je cílem veterinářů snížit bolest a zánět koně, odlehčit nejvíce poškozené struktury kopyta a vyléčit problém, který byl příčinou schvácení. Akupunktura může pomoct podpořit účinek tradiční léčby svým protibolestivým a protizánětlivým účinkem a svým regulačním vlivem. Jejím největším přínosem pro laminitidní pacienty je však mírnění bolesti. „Jehly podají nervovému systému informaci, že může přerušit nebo zmírnit bolest," vysvětlila Lancaster. Výzkum akupunktury (prováděný především na laboratorních zvířatech a lidech) ukázal, že se to děje prostřednictvím regulace nervového systému. Protože nervový systém kontroluje celé tělo, jak vysvětlila, akupunktura může mít pozitivní účinky na celého koně.

„Dávkování" akupunktury - kolik jehel použít, jakou velikost, jak dlouho mají být zapíchnuté - není přesné. Lancaster však poznamenala, že umístění jehel okolo kopyta a korunky i na jiných místech končetiny může podpořit prokrvení a zmírnit bolest v případech akutních i chronických. V chronických případech, kdy došlo k poškození pohybové soustavy, lze zajistit i zmírnění bolesti mimo kopyta a teoreticky lze umístit jehly na mnoho míst po těle koně. Ze zkušeností Lisy Lancaster uvidí veterináři i majitelé koní pozitivní účinek za 2-3 hodiny po akupunkturní léčbě; ale stejně jako s každou jinou léčebnou metodou ani tato neúčinkuje na 100 % případů.

„Akupunkturu lze použít společně se standardním protokolem, a to konzervativním i chirurgickým," uzavřela přednášku. „Bezpečnost a málo kontraindikací činí z akupunktury metodu, která stojí u schvácených pacientů za vyzkoušení."

Léčba chladem

Kryoterapie neboli léčba chladem předchází vzniku laminitidy u ohrožených pacientů a často se doporučuje pro zmírnění bolesti a zánětu u akutní laminitidy. Na workshopu, který byl součástí 6. mezinárodní konference o laminitidě a onemocněních kopyta, diskutovali tři vědci zabývající se laminitidou o výhodách metod kryoterapie. Přednášeli Christopher Pollitt, BVSc, PhD, ředitel Australian Equine Laminitis Research Unit a profesor medicíny koní na University of Queensland's School of Vet-erinary Science, dále Andrew van Eps, BVSc, PhD, MACVSc, and Dipl. ACVIM, přednášející medicínu koní na University of Queensland's School of Veterinary Science, a James A. Orsini, DVM, DACVS. Všichni kryoterapii studovali a používají v praxi.

Léčba chladem je známá protizánětlivými účinky, analgezií (tišením bolesti), vazokonstrikcí (zúžení krevních cév) a hypometabolismem (snížení metabolických potřeb kopyta, nebo, jak Orsini vysvětlil, „dostává kopyto do stavu dočasné hibernace"). Klíčovým mechanismem této léčby je snížení aktivity enzymů lístkové tkáně o 50 % na každý pokles teploty tkáně o 10 °C. Mezi výhody kryoterapie patří:

• snižuje bolest a svalové spazmy (lokální anestetický účinek);
• snižuje otok tím, že zvyšuje viskozitu krve a podporuje srážlivost; a
• snižuje metabolické potřeby tkáně lístků a aktivitu enzymů.

Některé metody léčby chladem jsou náročnější na provedení nebo dražší než jiné. Základní metody jsou ledování; přiložení ledových obkladů či bandáží nebo ledových bot; nebo dokonce postavení koně do bazénu se studenou vodou na delší dobu. Náročnějším způsobem je chladící a kompresní systém Game Ready - který přednášející považovali za nejlepší metodu vedle standardního ledování a ledových bot; australskou ledovou tubu, v níž cirkuluje ledová voda okolo končetiny koně; a Equine Spa (podvodní trenažér), který má zabudovanou chladící jednotku a pumpu pro cirkulaci ledové vody. Van Eps prozradil, že by byl rád, kdyby výrobci vyvinuli otočný přístroj připevněný k ledovým botám, který by umožnil koni pohybovat se po stáji během léčby. Poznamenal také, že preferuje, když většina koní stojí nohama v ledové vodě po dobu 5-7 dní. Je zajímavé, že žádný z vědců nemá zdokumentované, že by dlouhodobé ponoření do vody mělo nějaké negativní účinky na integritu kopyt. Potenciální negativní účinky tohoto postupu však mohou být:

• nadměrná koagulace (větší náchylnost na tvorbu krevních sraženin při určitých nemocech);
• vznik otoků, pravděpodobně následkem stání na jednom místě několik dní;
• snížení imunity (obranyschopnosti), pravděpodobně spojené se snížením schopnosti bílých krvinek dosáhnout tkání; a
• narušení mechanických vlastností tkání následkem změn teploty (a tedy i snížení pružnosti) tkání.

Vědci připomínají, že vhodné metody kryoterapie by měly mít jedinou důležitou vlastnost: pozitivní efekt kryoterapie pochází z cirkulující akce ledové vody. Této výhody nelze dosáhnout pouhým stáním koně v ledovém prostředí nebo materiálu, například ve sněhu.