Co to vlastně je rána, jak se vyvíjí a jak hojí

7. 8. 2000 Dominika Švehlová

Ošetřování rány - to je jedna z otázek ve veterinární praxi, na kterou vám deset lidí dá dvacet různých odpovědí. Lidé zkoušeli mazat rány opravdu čímkoli - od vepřového sádla až po motorové oleje (což rozhodně nedoporučuji), jen aby zjistili, co zabrání růstu "živého masa" a urychlí hojení.

Pokud chce někdo vědět, čím a jak může léčit ránu, musí si zjistit také něco o tom, jakými hojícími procesy rána prochází. Jsou čtyři fáze hojení ran - zánětlivá fáze, vyčištění rány, reparace (náprava) rány a zrání. Tyto fáze nejsou od sebe zřetelně oddělené, představují kontinuální proces a často se překrývají. Každá rána, dokonce i chirurgická, provedená za největší sterility, projde všemi těmito čtyřmi fázemi.

Zánětlivá fáze

Tato fáze v sobě zahrnuje "cévní" a "buněčnou" složku. Jejími hlavními úkoly jsou:
1) ochrana proti nadměrné ztrátě krve
2) ochrana před přítomnými cizími tělesy
3) pomoc při uspořádání odumřelých a odumírajících tkání.

V této fázi reagují tkáně na poranění zúžením malých krevních cév. Do postiženého místa putují bílé krvinky a usadí se tam. Začne se srážet krev: jedna složka krve - fibrinogen - se v okolí rány začne měnit na fibrin. Ten vytváří síť, do které se zachytávají buňky (to je časná fáze tvorby krevní sraženiny). Jakmile rána přestane krvácet, cévy se v ní opět rozšíří a do rány začne proudit velké množství buněk a plazmy. Začnou odumírat bílé krvinky a při jejich rozpadu vznikají chemické látky, které vyvolávají charakteristické příznaky zánětu - horko, bolest, otok a zčervenání.

Zánětlivá fáze trvá až šest hodin od poranění.

Zkuste si vzpomenout, kdy jste se naposledy pořezali, třeba o list papíru. Jakmile ustalo krvácení, objevila se kapka čisté nažloutlé tekutiny, uschla a vytvořila krustu - to byla právě ta plazma, která se profiltrovala skrz krevní sraženinu. Hned nato okolí rány zčervenalo a samozřejmě začalo bolet. To je důvod, proč pacienti s velkými popáleninami jsou v ohrožení života - plazma je velice bohatá na bílkoviny, které jsou důležité pro veškeré životní pochody organismu. Při rozsáhlých popáleninách se profiltruje hodně plazmy ven, dojde tak ke ztrátě ohromného množství bílkovin, což může způsobit až smrt.

Vyčištění rány

Druhou fází hojení rány je její vyčištění. Tato fáze je charakteristická nahromaděním velkého množství bílých krvinek na spodině rány. Tyto krvinky odstraňují baktérie a pomáhají tak zabránit vzniku infekce.

Tato fáze navazuje na zánětlivou fázi a trvá asi 6 hodin.

Reparační fáze

Tato třetí fáze hojení je charakterizována epitelizací povrchu rány (= obnovení pokožky), tvorbou kolagenu a podkožní pojivové tkáně (to mají na starost buňky, kterým se říká fibroblasty), tvorbou granulační tkáně (ta představuje jakési "lešení", na němž mohou fibroblasty pracovat) a stáhnutím okrajů rány.

Při epitelizaci roste nová pokožka od okrajů rány směrem k jejímu středu. Tím se rána uzavírá. Zároveň se také uzavírá i kontrakcí (= stáhnutím okrajů). Ta probíhá nejlépe v místech, kde je kůže volnější a pohyblivější (např. na trupu). Zde se také rána hojí rychleji. Pomalejší hojení je například na končetinách, protože tam je kontrakce nevýrazná a rána se může uzavírat převážně jen epitelizací, což trvá mnohem déle.

Uvádí se, že rány na trupu se hojí rychlostí 0,2 mm za den, zatímco na končetinách pouze 0,09 mm za den.

Existuje několik problémů, které mohou reparační fázi prodloužit: infekce, tvorba "živého masa", časté vyměňování obvazů (strhávají s sebou nově vytvořené tkáně).

Reparační fáze začíná asi za 12 hodin po poranění. Poškozená tkáň se začne zpevňovat nově vytvořenou pojivovou tkání, která je výsledkem činnosti fibroblatů. Ty proniknou do spodiny rány asi za tři až čtyři dny, kolagen začnou tvořit za pět dní. K výraznému zpevnění tkání v okolí rány dojde mezi pátým až patnáctým dnem po poranění.

Za tři až šest dní po poranění se začne tvořit granulační tkáň. V ní vznikají nové kapiláry i větší krevní cévy. Granulační tkáň je velice důležitá, protože představuje nosnou plochu pro tvorbu nového pojivového tkaniva a nové pokožky. Na druhé straně však granulační tkáň představuje určité nebezpečí - může totiž dojít k jejímu nadměrnému růstu (tomu se říká "živé maso"), což potlačí epitelizaci rány a tím zpomalí hojící proces. (O "živém masu" ještě budu psát později.)

Zrání rány

Čtvrtou a konečnou fází hojení rány je její zrání, během ní se organizuje kolagen a formuje se jizva. Většina jizev není nikdy tak pevných jako byla původní tkáň; jsou o 15 - 20 % slabší než jejich okolí.

Hojení rány může ovlivnit mnoho faktorů. Normálně u zdravého koně, který dostává nutričně vyrovnané krmivo, je největším nebezpečím infekce. Infekce je následkem kontaminace (vnik bakterií do rány). Jak už bylo řečeno, pokud se do rány dostane omezené množství baktérií, organismus se s ním sám vypořádá. Avšak pokud jsou obranné mechanismy těla baktériemi přemoženy, může se rozvinout vážná infekce. Náchylné k tomu jsou obzvláště rány, kde došlo k silnému poškození tkání, a rány, do nichž se dostala cizí tělesa (např. kousky písku, hlíny).

Vlastnosti rány, zdravotní stav koně, stupeň kontaminace a doba, která uběhla, než se rána ošetřila, jsou faktory, podle nichž se veterinář rozhodne, zda bude koni injekčně podávat antibiotika.

Za tak zvané "zlaté období" se obvykle považuje 6 - 8 hodin po poranění. To je doba, kdy je vhodné zasáhnout a je-li to nutné ošetřit ránu chirurgicky - zašitím. Čím později po "zlatém období" se začne rána ošetřovat, tím větší je nebezpečí infekce.

Jak už zákon schválnosti káže, k mnohým ranám koně přijdou v době, kdy u toho nikdo není. Tak se může stát, že si majitel či ošetřovatel všimne poranění až za několik hodin. Navíc se rány u koní často znečistí (kontaminují) prachem, trávou, srstí, výkaly atd., atd., atd. a tím i baktériemi, které jsou všude kolem nás. První věc, co je třeba udělat, ať už se bude rána ošetřovat chirurgicky či ne, je vyčistit ji a snížit tak kontaminaci.

K čištění se používají různé přípravky. Jedním z nich je roztok povidon jodidu (např. Betadine). Je třeba upozornit na tento rozdíl: roztok je nějaká látka rozpouštěná v čisté vodě, zatímco tinktura (např. známá jodová tinktura) je látka rozpuštěná v alkoholu. Preparát s vysokým obsahem alkoholu poškozuje tkáně a způsobuje bolest, dostaneli se na otevřenou ránu.

Bylo prokázáno, že na vymytí otevřené rány je nejlepší 0,1 až 0,2% roztok povidon jodidu. Této koncentrace dosáhneme rozmícháním 10 - 20 mg povidon jodidu v 1 ml vody - svou barvou připomíná slabý čaj.

Jiným antiseptickým prostředkem je chlorhexidin, k výplachu ran se používá jeho 0,05% roztok. Je třeba dávat velký pozor, pokud jej používáme v okolí očí, je totiž toxický pro rohovku. Větší koncentrace povidon jodidu nebo chlorhexidinu, než jsem zde uvedla, mohou poškozovat tkáně, jejich čistící efekt může převážit nad jejich užitečným antimikrobiálním efektem.

Mnoho veterinářů věří, že přestože je prospěšné vyplachovat rány antimikrobiálními roztoky, pozitivní efekt má i samotné vymytí rány. Hojné výplachy kontaminovaných ran vodou (konkrétněji sterilním fyziologickým roztokem soli nebo jiným vyváženým roztokem) jsou samy o sobě velice užitečné. Jejich účinek, vypláchnutí nečistot a baktérií se zvýší tím, že je do rány vpravíme pod tlakem použitím umělohmotného rozprašovače nebo 60 ml stříkačky s 18 G jehlou (hodnoty G jsou napsány na obalu každé jehly). Takový výplach odstraní nečistoty a baktérie i mechanicky.

Peroxid vodíku se ve stájích používá běžně - a nesprávně. Nedoporučuje se vyplachovat rány peroxidem vodíku, 3% peroxid vodíku (to je koncentrace, ve které se běžně prodává v obchodech) totiž nejenže nemá dostatečný antimikrobiální účinek, ale navíc poškozuje tkáně.

Je-li rána čistá a ošetřená, doporučuje se přiložit obvaz. Ten totiž slouží jako dobrá ochrana před dalším znečištěním, absorbuje z rány zánětlivý výpotek a zároveň postiženou oblast znehybňuje.

Častou komplikací hojení rány na končetině je nadměrný růst granulační tkáně neboli "živého masa". Koně mají obecně sklon k jeho tvorbě, rány na jejich končetinách, obzvláště takové, kde došlo ke ztrátě velkého množství tkáně, představují určitý problém. Příčina přerůstání živého masa je neznámá, předpokládá se, že jí může být nadměrná pohyblivost tkání, nedostatečná epitelizace, nadměrná kontaminace a zhoršené prokrveni spodní části končetiny.

Udržuje-li se rána čistá a pokud možno zbavená veškeré kontaminace a je pod tlakem obvazu, značně to redukuje tvorbu nadměrné granulační tkáně. Některá větší poranění na končetinách se dávají do dlahy nebo kastu, aby se omezila jejich pohyblivost.

Avšak jedna z nějdůležitějších věcí při jakémkoli poranění je ochrana proti tetanu. I jednoduché a snadno se hojící rány mohou mít smrtelné následky, protože se kontaminovaly Clostridiem tetani. Proto je při každém ošetření rány potřeba zkontrolovat stav vakcinace koně. Jsou-li jen trošku pochyby o tom, kdy se naposledy očkoval proti tetanu, je třeba mu ihned podat antitoxin a správně ho naočkovat. Je přece zbytečné přijít o koně, když tomu lze předejít.

Zdraví a veterinární péče

Podobné články